인지행동치료의 하위기법

CBT는 매우 다양한 하위치료를 가지고 있다. 아래는 CBT의 주요 하위치료들이다.

 

• 노출치료
• 문제해결치료
• 심리도식치료
• 심리치료의 인지행동분석체계
• 인지과정치료
• 인지치료
• 인지행동수정
• 행동주의 치료
• 행동활성화
• ACT
• DBT
• REBT

 

이중 인지치료와 행동주의 치료는 모든 CBT의 기본 배경이며, 현재는 언급된 일반적인 CBT와 더불어 수용전념치료와 변증법적 치료가 주로 사용된다. 이 문서에서는 CBT의 기본이 되는 인지치료와 행동주의 치료를 제외한 다른 치료들을 다룬다.

 

ACT(수용전념치료)

https://tsi18708.tistory.com/169

ACT는 인도와 동양에서 발달한 명상 수련을 심리치료로 체계화한 치료기법으로, 무언가를 조작하는 대신 받아들이고 관조하게 하여 심리적 문제를 치료하는 방법이다. 기존에 서구적 전통에 기반한 CBT와는 달리 수용전념치료는 고통을 수용하고 성장하는 것을 강조한다. 이러한 ACT는 DBT와 함께 가장 뛰어난 CBT로 알려져 있다.

 

DBT(변증법적 행동치료)

https://tsi18708.tistory.com/170

DBT는 정서조절에 주안점을 둔 CBT 기법의 하나로, 일반적인 CBT에 ACT의 요소가 가미되어 만들어졌다. DBT는 정서조절 기술과 대인관계 기술을 숙달하는 것을 강조하며, ACT와 함께 가장 뛰어난 CBT 기법 중 하나이다.

 

마음챙김(mindfulness)

마음챙김 명상은 임상심리학에서 실시되는 명상으로, 가장 효과적이며 동시에 가장 연구가 많이 된 명상이자 CBT의 치료기법이다. 마음챙김은 마음이 마치 흘러가는 강물처럼 여러 정서와 생각이 나타났다가 사라지며, 이들에 집착하면 고통이 발생하고 흘러가게 놔두면 편안하다고 가정한다. 마음챙김은 명상이 서구사회에 도입된 이후 CBT에서 아주 자주 쓰이는 기법이 되었으며, DBT와 수용전념치료에서도 마음챙김을 치료기법으로 애용하고 있다.

 

카밧진은 마음챙김을 '순간 순간 주의의 장에서 일어나는 생각이나 감정 및 감각을 있는 그대로 수용하면서, 비판단적이고 현재중심적으로 또렷하게 알아차리는 것'으로 정의하였다. 마음챙김은 사람이 특정 생각이나 정서에 집착하고 수정하려고 시도해서 고통이 발생한다고 보며, 따라서 이들은 판단하거나 평가하지 말고 관조하면서 흘려보내는게 고통에서 해방되는 길이라고 주장한다. 그래서 마음챙김에서는 현실, 그것도 지금 여기 있는 현재의 현실을 비판단적인 마음으로 하나씩 관찰하고 느끼는 것을 목표로 한다.

 

마음챙김은 2가지 키워드로 요약될 수 있다. 집중은 마음에 집중하는 것으로, 마음 내외의 사건들에 주의를 집중하는 것을 말한다. 실제 명상에서 이는 호흡이나 환자가 정한 특정 문구, 혹은 다른 무언가에 온 정신을 집중하게 하는 것으로 나타난다.(주로 호흡이 선호된다) 관찰은 자각한 모든 것을 그저 지켜보는 것을 말하는데, 마음에 떠오르는 생각이나 감정을 절대 판단하거나 좋다 나쁘다로 평가하지 말고 그저 지켜보는 것이다. 이것들은 마치 흘러가는 강물에 떠있는 나뭇잎이나 저 멀리 지나가는 배와 같은 것으로, 놔두면 알아서 나타났다고 알아서 사라진다고 마음챙김에서는 강조한다.

 

마음챙김을 하기 위해서는 숙달해야 하는 것들이 몇가지 있는데, 모두 여러 시간 연습해야 할 수 있는 것들이다. 이는 what 기술과 how 기술, 지혜로운 마음으로 나뉘는데, what 기술은 마음챙김에서 목표해야 하는것들이다. 이는 3가지로 요약되는데, 관찰하기(observing)는 마음에 집착하지 않으면서 관찰하는 것이고, 기술하기(describing)는 관찰된 것을 어떠한 가치평가도 하지 않은채 마치 서류더미를 정리하듯 기술하고 범주화하는 것이며, 참여하기(participating)는 명상을 하는 지금 이 순간에 몰입하는 것을 말한다. 이러한 것들은 의도적으로 연습해야 하는 것들이며, 어렵기 때문에 관찰하기부터 순차적으로 학습해야 한다.

 

how 기술은 마음챙김을 하는 구체적인 방법을 말하는 것이다. how 기술도 3가지로 요약되는데, 마음챙김은 비판단적으로(nonjudgmentally) 마음 속에 나타난 것을 어떠한 가치평가도 하지 않으면서 서류더미 정리하듯이 구별해야 하고, 하나씩(one-mindfully) 관찰해서 지금 이 순간 순간에 온전히 몰입해야 하며, 효과적으로(effectively) 당위나 사실 여부를 고려하지 말고 그저 내 마음에 어떤지만 고려해야 한다. what 기술과 달리 how 기술은 동시에 연습해도 된다.

 

지혜로운 마음(wise mind)은 마음챙김에서 제시하는 이상적인 마음으로, 이성과 감정 사이에 적절히 균형을 이룬 마음상태이다. 다르게 표현하면 마음에서 중용을 이루는게 지혜로운 마음이다. 마음챙김에서는 마음이 이성적 사고를 대변하는 합리적 마음(reasonable mind)과 정서와 충동을 대변하는 감정적 마음(emotional mind)로 나누는데, 지혜로운 마음은 이 두 측면이 적절하게 균형을 이룬 상태라고 정의하고 있다. 또한 마음챙김에서는 마음을 생각을 이 세상에 대한 사실로 생각하고 문제해결과 목표달성을 추구하는 동적인 마음(doing mind)와 생각을 감각으로 여기고 지금 여기를 온전히 수용하는 것에 집중하는 정적인 마음(being mind)으로도 나누는데, 전자는 목표지향적이고 현실을 구분하는 마음이고 후자는 호기심을 가지고 구태여 무언가를 하지는 않으려는 마음이다. 각각은 합리적 마음과 감정적 마음에 연결되며, 역시 지혜로운 마음은 둘 사이에 있다.

 

이 분야의 주요 연구자로는 데이비드 카밧진(kabat-zinn)이 있다.

 

 

합리적 정서행동치료(REBT)

REBT는 인지치료의 일종으로, 그러나 시간관계상 인지치료보다 먼저 나타났다. 역기능적 행동은 인지구조의 문제라는 점에서 REBT는 인지치료와 같다. 그러나 REBT는 복잡한 인지구조를 가정하지 않는다. 대신 REBT는 개개의 신념들을 가정하며, 이 신념들이 비합리적일때 부적응적 행동이 나타난다고 본다. 이러한 부적응적 행동은 신념을 합리적으로 변화시켜 개선할수 있으며, 이를 위해서는 철학적 논의와 여러 방법을 통해 환자의 신념체계에 도전해야 한다는게 REBT의 핵심주장이다. 

 

REBT에서 합리적이란 말은 경험적이고 논리적으로 타당하다는 말이 아니다. REBT에서 합리적 신념은, 논리적이고 경험적으로 타당할 뿐만 아니라 개인이자 사회의 구성원으로 살아가는데 효율적이고 자기개선적인 신념이다. 어떻게 보면 과학적 의미의 합리성보다는 일반인이 사용하는 합리성에 보다 더 가깝다. 이러한 합리성은 인간이 원하면 얻을수 있으며, 앨리스는 아동기 사건의 영향력을 경시하였다. 이런 측면에서 REBT는 아들러 치료의 먼 친척이라고 하겠다.

 

REBT에서 인간은 합리성(rB)과 비합리성(iB)을 지닌 양면적인 존재이다. 그리고 비합리성에서 파생되는 비현실적이고 비논리적인 사고방식이 정신장애의 원인이라고 REBT에서는 보았다. 따라서 우리는 합리적인 삶을 추구해야 하는데, REBT에서 제시하는 합리적인 삶은 합리적인 사고방식을 유지하면서 개인의 이익과 사회의 이익 사이에 적절한 균형을 취하는 삶이다. 비슷하게 REBT에서는 정서를 공동체의 안녕에 기여하는 건강한 정서와, 개인의 행동을 마비시키거나 파괴적 행동을 조장하는 건강하지 못한 정서로 나뉜다.

 

또한 REBT는 자기불일치 이론과 비슷하게 바람과 당위적 요구를 분리하는데, 바람(want)은 중요한 성취나 인간관계를 바라는 개인의 욕망인 반면 당위적 요구는 사회에서 부여된 역할이다. 바람은 삶에 열의를 불어넣고 사람을 노력하게 만들지만, 당위적 요구는 충족되지 않을시 강렬한 감정을 유발하고 자기파괴적인 결과를 초래한다. 이는 당위적 요구가 반드시 해야할 강제적인 무언가로 부여되기 때문이다. 보통 당위적 요구는 비합리성의 씨앗이 된다.

 

REBT에서는 인지에 초점을 맞춘 치료가 가장 효과적이라고 보았다. 인지는 정서와 행동에 비해 빠른 수정이 가능하고, 쉽게 의식적으로 접근할수 있다. 또한 합리적인 신념은 기존의 증상을 완화하는 것은 물론이고 향후에 접할 문제를 예방하거나 대처하게 할수 있다. 그래서 REBT는 환자의 신념을 수정하는데 주력하였으며, 다른 CBT 기법과 비교해도 아주 짧은 단기치료를 지향한다.

 

필자는 REBT가 치료이론으로서는 몰라도, 사회사상으로서는 부적절하다고 여긴다. 사회가 발전하기 위해 우리는 어느 정도 파괴를 자행해야 한다. 이 예는 온건하게는 평화로운 시위에서, 극단적으로는 혁명에 이른다. 물론 이런 일을 벌이는 사람이 심리적으로 건강한지는 확신할수 없으나, 그들이 없었다면 우리는 지금쯤 더 끔찍한 곳에서 살았을 것이다.

 

ABC 모델

REBT는 ABCDEF 모델에 기초하는데, 여기서 ABC 모델은 병인론이고 DEF 모델은 치료이론이다. ABC 이론은 REBT에서 제시하는 정신질환의 발생 메커니즘으로, A는 선행사건, B는 신념, C는 사건의 정서/행동적 결과를 의미한다. ABC 모델에서는 개인의 신념이 선행사건을 어떻게 해석하는지에 따라 결과가 다르게 나오며, 비합리적 신념은 거의 항상 정서적/행동적 측면에서 역기능적인 결과를 산출한다고 주장한다. 따라서 신념이 비합리적인 사람이 심리적으로 건강하지 못한 사람이며, 이를 해결하기 위해서는 신념을 치료해야 한다.  

 

ABC 모델에서는 정신질환을 분류하지 않는다. ABC 모델 하에서 우울증이던 강박장애던 모두 비합리적 신념의 결과이며, 모두 신념의 문제다. 여기서 주의할 점은 비합리적 신념은 일반인도 가지고 있다는 것이다. 일반인과 정신질환자의 차이는 비합리적 신념의 유무가 아니다. 그보다는 이를 재평가하고 수정할수 있는가의 여부가 일반인과 정신질환자를 가른다. 일반인은 부정적인 선행사건을 겪어 부정적인 정서가 생겨도 금방 이를 완화하고 적응적인 행동으로 이행하는 반면, 정신질환자들은 선행사건의 의미를 부정적으로 과장하고 왜곡하면서 부정적 정서를 증폭하고 자기파괴적인 행동을 한다.

 

한편 ABC의 C는 또다시 다른 문제를 낳을수도 있다. 가령 비합리적 신념으로 인해 분노하는 사람은 그 분노로 인해 타인과 충돌할 수도 있는데, 이는 또다른 선행사건으로 작용하여 또다른 부정적인 C를 낳을수도 있다. 이러한 문제를 이차적 문제라고 한다.

 

비합리적 신념

REBT에서 말하는 비합리적 신념은 경험적 근거가 없고 논리적이지 못하면서, 자신을 개선하지 못하고 삶을 살아가는데 방해가 되는 신념이다. 이러한 신념은 자신, 타인, 세상에 대한 비현실적인 기대와 요구가 있으며, '-해야 한다'로 끝나는 절대적이고 당위적인 신념이 여기 해당한다. REBT에서는 이것이 수정가능하다고 보나, 매우 어렵다는 단서를 단다. 신념이 향하는 대상에 따라 비합리적 신념은 3개로 나눌수 있다.

 

• 자신에 대한 당위적 요구: 자신에게 현실적으로 충족되기 힘든 과도한 기대와 요구를 부과하는 것이다. 가령 절대 욕을 들어선 안된다던가, 항상 청렴해야 한다는 신념이 이것이다. 이로 인해 사람들은 해야 할일을 미루거나 성과에 불만족스러워하고, 곧 불안과 우울, 자기혐오, 자기비난에 빠지게 된다.
• 타인에 대한 당위적 요구: 타인에게 과도한 기대나 요구를 하는 것이다. 가령 가족은 항상 서로 정직해야 한다던가, 남자는 항상 씩씩해야 한다던가 하는 신념이 이것이다. 당연히 여기 맞춰주는 사람은 없기 때문에 이러한 신념은 타인에 대한 분노, 적개심, 질투, 증오, 불화, 폭력을 유발한다.
• 세상에 대한 당위적 요구: 세상은 정의로워야 한다는 신념처럼, 사회와 자연에 대한 비현실적이고 과도한 기대를 말한다. 이상주의와 달리 이러한 신념이 타협되지 않고 무조건적으로 요구되어야 한다. 당연히 좌절되기 때문에 이는 세상에 대한 막연한 공포와 분노, 비관적이고 소극적인 행동, 우울과 자기연민을 초래한다.

 

비합리적 신념은 모두 실현되기 힘든 것들이기 때문에, 필연적으로 좌절을 초래하고 부정적 정서를 유발한다. 이는 좌절에 대한 인내를 저하시키고 우울과 무기력을 유발하여 정신운동 지체를 초래한다. 비합리적 신념은 4단계를 거쳐 부정적 정서를 초래하는데, 먼저 비합리적 신념을 가진 사람은 신념을 토대로 절대적인 요구를 자신과 타인에게 강요한다.(절대적 강요와 당위) 그러나 이것이 실현될리는 만무하기 때문에, 환자는 자신의 기대에 일치하지 않는 자신/타인/세상을 거부하고 관계를 단절하려고 한다.(파국화) 이렇게 커다란 좌절을 겪으면서 좌절에 대한 인내는 낮아지고(좌절에 대한 낮은 인내력), 이는 대상에 대한 질책으로 이어진다.(자신과 타인에 대한 질책) 이런 과정은 추가적으로 다른 인지적 오류들을 유발한다.

 

DEF 모델

ABC 모델이 병인론을 제시한다면, DEF 모델은 치료이론을 제시한다. REBT는 환자의 정서적 고통과 자기패배적 행동을 줄여서 환자가 잠재력을 효율적으로 발휘하고 행복한 삶을 사는 것을 목표로 한다. 이를 위해선 환자가 철학적 통찰을 통해 자신의 신념을 수정하고 합리적 사고를 달성해야 한다고 REBT는 제안한다. 이는 DEF를 따라 이뤄지는데, D는 논박을 의미하고 E는 효과적인 신념이며 F는 새로운 정서와 행동이다.

 

REBT의 첫번째는 환자의 ABC를 탐색하는 것이다. 치료자는 먼저 환자를 가장 고통스럽게 하는 C를 찾고, 거기에 연계된 A를 최대한 객관적으로 기술하게 한다. 그리고 선행사건을 어떤 의미로 해석하는지, 당시에 어떤 생각을 했는지, 그때 어떤 생각이 유발되었는지 질문하여 비합리적 신념을 탐색한다. 비합리적 신념은 사실과 다르거나, 강요나 명령의 형태이거나, 과도한 감정을 유발하거나, 개인의 목표 달성에 도움이 되지 않는다. 그러한 신념을 발견했다면 당신은 B를 찾은 것이다.

 

B를 찾았다면, 다음은 D이다. 비합리적 신념을 논박하는 여러 방법이 있지만, 기본적으로 많이 쓰이는건 문답법이다. REBT에서는 문답법을 아래 5가지로 정형화했다.

 

• 논리적 논박: 그것이 논리적으로 옳은가? 비약이 있진 않은가?
• 경험적 논박: 그것을 지지하는 사실적 근거가 있는가?
• 실용적/기능적 논박: 그것이 당신의 목표달성에 도움이 되는가? 혹은 기분을 좋게 만드는가?
• 철학적 논박: 그것이 당신의 행복에 기여하는가? 혹은 당신 인생에 중요한 의미를 가지는가?
• 대안적 논박: 혹시 다른 대안은 가능하지 않은가?

 

이외에도 다양한 논박법이 있다. 설명식 논박법은 치료자가 환자에게 REBT에서의 합리적 신념과 비합리적 신념을 자세히 설명해주고, 자신의 신념이 합리적인지 아닌지 평가하게 하는 방법이다. 풍자적 논박법은 비합리적 신념을 과장하고 희화하여 그것의 비합리적인 면을 깨닫게 하는 방법인데, 이것은 일정 정도의 유머 감각을 필요로 하며 환자가 아니라 신념이 비웃음의 대상이 되도록 설계해야 한다. 대리적 모델링 논박법은 비슷한 선행사건을 경험했음에도 아무렇지 않게 살아가거나 오히려 성장한 사람들의 모습을 제시하는 것으로, 환자가 이들을 모델링하도록 유도한다.

 

논박 이외에 다른 기법도 B를 수정하여 E를 유발하는데 사용할수 있다. 정서적/체험적 기법은 정서적이고 체험적인 방법으로 신념을 수정하는 기법인데, 합리적 정서심상법은 자기 속말과 대처 방법 교육으로 환자가 문제 상황에서 느끼는 적절하고 건강한 정서를 찾도록 하는 기법이다. 비슷하게 합리적 역할극은 환자가 겪는 선행사건을 일종의 역할극으로 만들고, 치료자와 환자가 번갈아가며 역할을 연기하면서 다른 방식으로 상황을 보게 하는 기법이다. 이외에 대처진술 숙달시키기는 상황에 합리적으로 대처하는 진술문을 작성한 후 환자가 이를 치료회기 동안이나 회기 사이에 연습하게 하는 방법이고, 유머는 풍자적 논박법에서 그랬듯이 비합리적 신념을 희화하는 기법이다.

 

이러한 과정을 통해 B가 논박되면, 이제 E를 형성하는 절차에 돌입한다. E는 논박 도중에 환자가 스스로 깨달으면서 나타나게 되며, 치료자는 여러 행동적 기법으로 환자를 보조할수 있다. 강화와 벌칙 기법은 환자에게 주기적으로 과제를 주고, 성공하면 강화하고 실패하면 벌을 주는 기법이다. 수치심 깨뜨리기 연습은 인지적 오류 중 과잉일반화를 공격하는 것으로, 환자의 수치심을 완화하여 환자가 타인의 인정이 부재한 상황에서도 자신의 행동에 대해 불안과 부적절감을 덜 느끼게 하는 기법이다. 이외에 기술 훈련도 사용할수 있다.

 

치료의 진행과 평가

REBT는 전형적인 단기치료이고, 단계도 초기-중반-종결만 있다. 치료 초기에 치료자는 환자의 정서적/행동적 문제들을 열거하면서 환자의 과거력과 성장배경을 탐색한다. 이때 환자에게 REBT에 대해 자세히 설명하며, 그래서 본 문서도 REBT에 대해 상세히 설명하였다. 치료 중반으로 가면 ABC 분석을 마친 치료자는 문제 해결을 시도하는데, 환자를 끊임없이 논박하면서 지속적으로 과제를 내고 상벌을 집행한다. 논박은 매우 복잡한 과정으로, 대개 다음 회기에 환자가 논박에 대한 반론을 준비해오는 경우가 있기 때문에 쉽게 끝나지 않는다. 그렇기 때문에 치료자는 논박이 길고 복잡한 과정을 거치리라는 것을 잘 알아야 한다. 그러다가 치료 종결에 이르면 치료자는 환자가 자신의 비합리적 신념을 얼마나 잘 논박하는지에 초점을 두고 격려하며 치료를 끝낸다.

 

REBT는 최초로 제시된 인지치료로, REBT에서 제시한 많은 개념이 인지치료와 CBT에 흡수되었다. 또한 역사적으로 REBT는 정신분석의 고상하고 추상적인 면은 극복하면서, 동시에 너무 단순화된 행동주의의 틀도 벗어났기 때문에 단순함과 명료함을 잘 조화한 치료로 평가된다. 또한 논박의 과정에서 소크라테스가 그랬듯이 인생에 대한 깊은 통찰을 유도하기 때문에, 단순한 증상 치료를 넘어 환자의 심리적 성장을 돕는다. 그러나 인지치료와 달리 과학적 근거가 부족하고 개념이 명확하지 못하며, 인지치료와 마찬가지로 인지적 능력이 떨어지는 환자에 대해서는 잘 적용하지 못한다는 한계가 있다.