DBT(변증법적 행동치료)의 이해

DBT는 정서조절에 주안점을 둔 CBT 기법의 하나로, 일반적인 CBT에 ACT의 요소가 가미되어 만들어졌다. DBT는 정서조절 기술과 대인관계 기술을 숙달하는 것을 강조하며, ACT와 함께 가장 뛰어난 CBT 기법 중 하나이다.

 

 

1.개요

DBT(Dialectical Behavior Therapy, 변증법적 치료)는 정서조절에 주안점을 두는 CBT 기법으로, 일반적인 CBT 기법에 수용전념치료의 요소가 가미되어 탄생했다. 원래 DBT는 경계선 성격장애 환자들을 치료하기 위해 만들어졌으나, 경계선 성격장애에 적용된 치료기법이 급격한 위기상황을 비롯해 다른 심리적 문제에도 큰 효과를 발휘하면서 CBT의 주류 치료가 되었다. DBT는 거의 모든 심리적 문제에 대처하는 절차를 가지고 있으며, 이는 DBT가 많은 정신질환에 적용된 비결이다.

 

DBT에서는 심리서비스를 받는 내담자들을 4단계로 분류한다. 1단계는 심각한 행동적 역기능으로, 정신질환으로 인해 고통받는 내담자이다. 2단계는 조용한 절박함이라 불리는데, 현재 심각한 문제를 보이지는 않지만 과거에 심리적 외상을 경험하고 아직 치유되지 않은 내담자들이다. 3단계는 삶의 문제로 고통받는 내담자들인데, 증상이 많이 경미하기 때문에 주로 상담 장면에서 찾아볼 수 있다. 4단계는 인간의 불완전함에 고민하는 내담자로, 지극히 적응적이지만 본인의 영적 고민으로 인해 더 나은 삶의 모습을 갈망하는 내담자들이다. DBT는 이론상 이 모두들에게 적용될 수 있지만, 실제로는 심각한 행동적 역기능을 가진 환자들에게 주로 적용된다.

 

DBT에서는 기술훈련을 통해 환자가 효과적인 행동을 더 많이 하도록 하고, 그렇게 해서 환자 개인의 능력을 강화한다. 이러한 변화는 치료회기 이외의 일상에서 지속되어야 하며, 환자가 목표를 달성하게 하기 위해 환자의 환경을 개선하는 일도 DBT에서는 치료자가 할 일중 하나이다. 또한 DBT에서는 치료를 원할하게 진행하기 위해 치료와 변화에 대한 환자의 동기를 증진하고 치료 참여도를 높이는 추가적인 작업이 수행된다. 이러한 작업을 통해 DBT에서는 환자의 정서, 행동, 사고, 대인관계 패턴을 바꾸려고 노력한다.

 

기본가정과 이론

DBT는 변증법적 사고를 받아들여 세상의 진리가 정반합의 원리를 따른다고 주장한다. 이러한 주장은 헤겔의 변증법적 사상에서 연원을 찾을수 있는데, 헤겔이 그러했듯이 DBT에서도 정반합이 끊임없이 진행되기 때문에 모든 것은 항상 변하고, 따라서 환자들의 마음도 항상 변한다고 주장한다. 이들에 따르면 환자들의 마음은 정반합의 원리에 따라 계속해서 변하는데, 마음도 서로 대립되는 정과 반으로 구성되어 있기 때문에 이 둘을 잘 조화시켜서 원만한 합을 만들어야 한다고 주장한다. 

 

이러한 관점에서 정과 반을 이분법적인 구도로 바라보거나 정이나 반 한쪽에 너무 치우치는 경우(특히 정서나 행동에서), 새로운 합을 도출하는데 실패하고 정신질환이 발생한다. 이는 정서를 너무 강하게 억제하거나 과도하게 표현하는 환자들이 정신질환을 경험하기 쉬움을 의미하는데, 이들도 어떻게 보면 정서에서 정이나 반에 너무 몰두한 경우이다. DBT에서는 특히 기술훈련시에 아래 3가지 부분에서 변증법적 합을 이루지 못하면 기술을 배우지 못한다고 주장한다.

 

• 자신을 있는 그대로 수용하기 - 변화하기
• 갖춰야 할 능력 - 그 능력을 갖춤으로서 잃어버리는 것
• 자신의 자아통합을 유지하면서 고통을 수용 - 새로운 기술을 배워 고통에서 탈출

 

한편 DBT에서는 생물학적 특성의 존재를 반영하여 취약성-스트레스 이론을 통해 정신질환을 설명한다. 취약성 스트레스 이론에 따르면 정신질환은 선천적 요인과 후천적 요인 둘 다에 영향을 받는다. 이중 DBT에서는 문제적 가족 환경을 주요 후천적 요인으로 지목한다. DBT에서 말하는 문제적 가족 환경이란 부적절한 정서조절 기술을 가르치는 가정으로, 감정을 적절히 표현하는 방법을 가르쳐주지 않고 자식의 감정을 인정하지 않는 집안을 말한다. 문제적 가족에서는 자식의 감정반응을 진정시키기 보다는 오히려 키우는 경향이 있으며, 아래의 3가지가 보통 나타나는 문제적 가족 환경이다.

 

• 해체된(disorganized) 가족: 방임가정, 학대가정 등. 너무 가난해서 자녀를 사실상 방임하는 가정도 여기 해당한다.
• 완벽한(perfect) 가족: 부정적인 감정을 표현하는 것을 원천금지하는 가정이다. 운다고 때리는 집안이 이런 집안이니까 그런 짓 하지 말길 바란다.
• 정상적(normal) 가족: 부모와 자식의 성격이 맞지 않는 가정. 이 경우에도 문제가 발생할 수 있다.

 

문제적 가족 환경은 선천적인 정서적 취약성이 없는 사람이라도 정서조절에 문제가 생기도록 이끌 수 있다. 위에서 제시한 3가지 가정이거나, 부모의 정성이 특정 가족 구성원에게 지나치게 집중되어 사실상 방임이 나타나는 경우가 그러한 경우이다. 이중 후자는 어떤 자녀가 발달장애나 지적장애를 가지고 있어 부모의 헌신적인 지원이 요구될때 발생하기 쉽다. 반대로 선천적인 정서적 취약성이 높더라도, 가족이 강하게 지지해주거나 커서 친구나 연인에게서 지지를 받는 경우 정서조절 문제가 잘 나타나지 않는다.

 

정서조절과 문제

위에서 정서조절이 자주 언급되는 것을 보았을 것이다. 그만큼 DBT에서는 정서조절을 중요하게 여기며, 정서조절에서 문제가 생기면 정신질환이 발생한다고 주장한다. 취약성 스트레스 이론에서는 정서적 취약성이 선천적으로 타고나는 것이라고 보는데, 정서적 취약성이란 정서의 기저선(일종의 기본 스탠스) 자체가 부정적이고, 정서적 자극에 매우 예민하면서, 강렬하게 반응하고, 한번 자극에 노출된 이후 기저선으로 돌아오는데 시간이 오래 걸리는 성질을 말한다. 여기에 더해 DBT에서는 감정반응이 서로 상호작용하는 다음의 하위체계들에 의해 일어난다고 주장한다.

 

• 단서에 대한 정서적 취약성
• 내/외적 사건
• 단서에 대한 평가와 해석
• 반응 경향성: 생리적 반응과 학습된 반응, 선천적인 행동경향, 행동적 충동 등을 아울러 이르는 말이다.
• 언어/비언어적 표현과 행동
• 2차 정서를 포함한 1차 정서의 여파

 

DBT에서는 이 하위체계들이 모두 유기적으로 연결되어 하나의 상호교류 체계로 작동한다고 주장한다. 따라서 DBT에 따르면, 이중 하나만 수정해도 전체 감정반응을 조절할 수 있다. 반대로 모종의 이유로 한쪽에서 이상행동을 보이면, 전체 감정반응에 영향을 미치고 다른 하위체계나 정서조절기술에도 영향을 미칠 수 있다.

 

정서조절에 문제가 생기면 환자들도 여러 문제로 고통을 받는데, DBT에서는 3가지 문제가 정서조절의 문제로 인해 발생한다고 주장한다. 부적응적인 정서조절 방략은 역기능적으로 정서를 조작하는 전략으로, 충동적 행동과 자해, 자살, 약물남용이 있다. 자아감 유지 및 발전의 어려움은 자아정체성을 유지하고 발전시키는 것의 어려움을 말하는데, 이는 정서의 불안정성이 인지적 불일치와 충동적인 행동을 조장하기 때문이다. 또한 과도한 감정 억제는 무감각과 공허감을 낳고, 이것이 부적절감과 자아감 상실로 이어질 수 있다. 대인관계 어려움은 아주 흔한 문제인데, 이는 충동적 행동과 과도한 부정적 정서표현, 분노 표현의 어려움에 의한 것이다. 

 

사람들은 정서적 취약성도 가지고 있지만 정서조절 능력도 가지고 있다. DBT에서 정서조절이란 강한 정서와 관련된 충동적이고 부적절한 행동을 억제하고, 목표를 달성하기 위해 행동을 조절하고 조직화하며, 강한 감정에 따른 생리적 흥분을 스스로 진정시키고 주의를 유지할 수 있는 능력을 말한다. 그러나 정서조절은 생물학적 요인이나 정서조절 기술의 부족, 감정적 행동의 결과에 대한 강화, 불안정한 정서, 압도, 정서에 대한 극단적인 신념에 의해 방해받을 수 있다. 정서조절이란 결국 정서에서 중용을 유지하는 방법이기 때문에, DBT에서는 환자들이 정서조절 능력을 가지는 것을 목표로 한다. 그런 관점에서 DBT는 환자들이 의식적으로 정서조절 기술을 사용할 수 있도록 과하다 싶을 정도로 정서/행동조절 기술을 학습시킨다.

 

치료목표

DBT는 극단적인 정서/행동조절이 정신질환의 근원이라고 보기 때문에, 주로 정서조절과 관련하여 치료를 실시한다. DBT 치료기법은 타당화와 행동분석으로 나눌 수 있는데, 타당화(validation)는 환자들이 자신의 정서를 그들이 처한 상황과 맥락에서 충분히 발생할 수 있는 것이라고 이해하는 것을 말한다. 행동분석(behavior analysis)은 문제의 원인을 파악하고 문제해결을 위해 계획을 세우는 것을 말하는데, 체인 분석과 빠진 연결고리 분석으로 나뉜다. 체인 분석(chain analysis)은 환자의 문제행동이 chaining에서 그러듯이 여러 작은 연합학습이 연결되어 나타난 결과라고 가정하고 문제행동 이전의 연합학습을 제거하여 문제행동을 제거하는 것이고, 빠진 연결고리 분석(missing-links analysis)은 효과적인 행동도 chaining의 관점에서 파악해서 효과적인 행동을 일으킬 연합학습을 환자에게 학습시키는 것을 말한다.

 

타당화는 6단계를 거쳐 시행된다. 각 단계는 아래와 같다.

 

• 주의집중하기: 환자가 말하고 느끼고 행동하는 것을 잘 듣고 관찰하기
• 반영하기: 환자의 정서, 생각, 행동, 가정을 다시 말해주기.
• 마음 읽어주기: 환자가 말하지 않은 감정과 욕구를 말해주기. 아주 신중하게, 일종의 가설을 말하듯이 접근해야 한다.
• 행동에 원인이 있음을 타당화하기: 현재의 문제가 과거 사건과 현재의 경험, 삶의 맥락에서 자연스럽게 비롯된 것임을 이해시키기.
• 행동에 타당한 점이 있음을 타당화하기: 환자의 정서적 반응이 일견 타당한 점이 있고, 다만 안 타당한 점이 더 많기 때문에 변화해야 한다고 이해시키기.
• 평등하게 대하기: 환자를 동등한 존재로 존중하고, 있는 그대로 타당화를 실시하기. 이건 어느 때나 해야 한다.

 

체인 분석은 다음 8단계를 거쳐 시행된다. 각 단계는 환자가 치료자의 협조 하에 실시해야 한다.

 

1. 문제행동 기술
2. 촉발사건(문제행동의 원인) 기술
3. 촉발사건 이전의 취약성 기술. 생리적 취약점이나 약물, 어떤 사건, 정서 등이 촉발사건을 문제행동과 연결시킬 수 있다.
4. 행동 연쇄 상의 일련의 사건들을 상세히 기술. 행동과 신체감각, 생각, 사건, 감정 등을 상세히 기술한다.
5. 문제행동의 결과 기술
6. 연결고리를 대체할 수 있는 효과적인 대체기술/행동 기술
7. 3단계에서 언급된 취약성을 줄일 방안을 강구한다.
8. 문제행동으로 발생한 결과를 보상하고 회복한다. 뒷처리를 하라는 말이다.

 

빠진 연결고리 분석은 효과적인 행동의 어느 면이 부족하냐에 따라 접근방법이 달라진다. 치료자는 아래와 같은 질문을 예/아니오 형식으로 던진 뒤, 아니오라고 나온 질문에 맞게 개입전략을 짜야 한다.

 

• 필요하거나 예상되는 효과적인 행동이 무엇인지 아는가? - 알려준다.
• 그러한 행동을 직접 하려고 했나? - 동기유발
• 그러한 행동을 하려는 마음이 있나? - 동기유발
• 그러한 행동을 즉시 시행하는데 방해되는 요인이 있나? - 요인 제거

 

치료 실제

DBT도 다른 치료와 마찬가지로 보통 개인치료로 실시되지만, 정서나 행동기술훈련을 하는 경우에는 집단치료도 따로 병행하기도 한다.(이 경우 집단치료자와 주 치료자는 달라야 한다) 그리고 다른 치료와 달리 DBT에서는 회기와 회기 사이에 치료자와 접촉하는 것이 허용되며, 이때는 전화상담을 통해 접촉이 진행된다. 그리고 집단치료자와 주 치료자가 따로 존재하는 것에서 볼 수 있듯이, DBT는 해결중심치료처럼 하나의 치료자가 아니라 여러 치료자가 치료팀을 구성하여 치료를 진행하는 경우가 많다. 치료팀은 개인 치료자와 기술 훈련자, 치료 자문팀으로 나뉘는데, 개인 치료자는 주 치료와 전화상담을 담당하고, 기술 훈련자는 집단치료에서 과하다 싶을 정도로 환자에게 정서/행동조절 기술을 학습시킨다. 그밖에 개인 치료자와 기술 훈련자가 정기적으로 만나 서로 지지하고 협의하게 하는 일은 치료 자문팀에서 담당한다.

 

DBT에서 하는 치료기법은 심리치료와 기술 훈련으로 나눌 수 있다. DBT에서 심리치료는 자살과 기타 생명에 위협을 주는 행동을 감소시키고, 치료방해행동(therapy-interfering behaviors)을 감소시키며, 약물중독이나 법적/재정적으로 위험한 행동, 위험한 성관계, 역기능적 관계의 유지 등의 삶의 질 방해 행동(quality-of-life-interfering behaviors)을 감소시키고, 행동기술을 증진하는 것을 목표로 한다. 기술훈련은 치료중 기술훈련을 방해하는 행동을 감소시키고, 좋은 기술을 습득/강화/일반화하며, 치료방해행동을 감소시키는 것을 목표로 한다.

 

기술훈련에서 배우는 기술은 크게 수용 기술과 변화 기술로 나뉜다. 수용 기술은 다시 마음챙김과 고통감싸기로 나뉘고, 변화 기술은 정서조절과 대인관계 효율성으로 나뉜다. 이들은 순서대로 마음챙김-고통감싸기-정서조절-대인관계 효율성 순으로 학습된다. 이러한 기술들은 습득-강화-일반화를 거쳐 학습되는데, 습득은 기술을 배우는 것이고, 강화는 행동시연과 피드백을 통해 실시되며, 일반화는 과제를 통해 실시된다. 

 

고통감싸기

​고통감싸기(distress tolerance)는 고통을 감내하고 수용하는 능력과 방법을 말한다. 수용전념치료의 영향을 받는 DBT는 고통이 인간 삶의 일부이기 때문에 완전히 없앨수 없고, 오히려 잠시라도 고통을 감내해야 자신을 변화시킬 힘이 생긴다고 본다. 그래서 위기생존기술과 현실수용 기술, 중독위기 관리 기술을 환자에게 가르치는데, 위기생존기술(crisis survival skills)은 매우 부정적인 결과가 예상되는 높은 스트레스 상황(위기상황)에 대처하는 기술이다. 위기상황은 주로 자기파괴적 행동을 하고싶은 강한 욕망이 올라오거나, 마무리하지 못하면 심각한 결과가 초래되는 중요한 일을 앞둔 상황으로, 단기적이고 강한 압력이 나타난다. DBT에서는 위기생존기술이 사용되는 순간을 다음과 같이 제시한다.

 

• 빠르게 해소할 수 없는 극심한 통증을 느낄때
• 감정에 따라 행동하고 싶지만, 그러면 상황이 더욱 악화될 때
• 감정이 나를 압도할 때
• 감정에 압도되었지만 그럼에도 불구하고 무언가 해야할때
• 극도로 흥분했지만 문제를 지금 해결할 수 없을때

 

DBT에서 교육하는 위기생존기술은 다음과 같다. 다음의 것들은 위기상황에서 해야하는 것들인데, 모두 처음 해보면 어렵다는 공통점이 있다. 이는 당연한 것이고, 노력을 해야 숙달되는 것이다.

 

• STOP: 잠깐 멈추고 셋까지 세기.
• 장단점 찾기(pros and cons): 충동이 발생하면, 이 충동대로 했을때의 장단점을 살피기. 이를 위해 사전에 장단점을 작성한 리스트가 있어야 한다.
• 신체안정: 몸을 차게 식히기, 강렬한 운동, 복식 호흡, 근육이완. 복식 호흡과 근육이완은 특히 많은 훈련이 요구되며, 초보자들은 강도높은 운동이 추천된다.
• 주의환기: 주의를 환기시키기. 다만 이는 임시조치일 뿐이며, 항상 쓰면 오히려 독이 된다.
• 자기위안(self-soothing): 바디스캔, 오감위안. 오감 위안은 음악, 향, 좋은 풍경 등 위안을 주는 자극을 오감을 통해 제시하는 것이다.
• 이 순간을 살리기: 상상, 의미찾기(영성이 높은 사람들에게 권장), 기도하기, 신체이완, 한가지에만 집중, 잠시 탈출(이것도 임시조치다), 자기격려 등. 핵심은 지금 이 순간을 긍정적으로 받아들이게 하는 것이다. 기도는 종교인에게 권장되는데, 이 상황에서 벗어나게 해달라고 기도하지 말고 이 시련을 극복하게 해달라고 빌어야 한다.

 

현실수용기술(reality accpetance skills)은 지금 이 현실을 수용하는 기술로, 다음 6가지가 제시되어 있다. 

 

• 온전한 수용(radical acceptance): 있는 그대로의 현실 경험하기
• 마음 돌리기(turning the mind): 반복적인 수용 시도
• 기꺼이 마음과 고집하는 마음: 마음에 대한 통제, 거부, 회피, 부인을 내려놓기
• 살짝 미소짓기과 기꺼이 손: 살찍 미소를 짓거나 하는 행동을 통해 몸으로 현실 수용
• 지금 생각 챙김(mindfulness of current thoughts)

 

중독위기 관리기술(skills when the crisis is addiction)은 중독 환자들이 중독에서 벗어나는 방법으로, 아래의 순서대로 실시된다. 그러나 실제 치료에서는 환자에게 적합한 몇개 항목만 선별해서 실시한다.

 

• 변증법으로 끊기(dialectical abstinence): 완전한 끊기와 일상생활이 가능한 수준으로만 물질남용 줄이기 중에서 중용을 택하기
• 선명한 마음(clear mind): 완전히 중독에 몰두하려는 중독 마음(addict mind)과 중독을 강박적으로 없애려는 완치 마음(clean mind) 사이에서 중용을 찾기
• 만천하에 보상받기(community reinforcement): 자신이 중독을 끊을 것임을 주변인에게 알리고, 중독행동을 하지 않을때 주변인에게서 강화를 받기
• 기로에서 원천봉쇄(burning bridges): 중독을 일으킬 가능성이 있는 모든 자극 제거
• 기로에서 새길 찾기(building new ones): 중독적이지 않은 이미지로 대체하기
• 대안적 반항(alternate denial): 삭발이나 구호 벽에 붙여넣기 등 자신의 의지를 좀 극단적인 방법으로 표현하기
• 대체적 거부(adaptive denial): 충동이 느껴져도 중독 행동을 거부하거나 부인

 

정서조절 기술

DBT에서 정서조절 기술(emotiol regulation)은 감정을 이해하며 명명하고, 정서적 반응을 변화하고, 마음챙김에서 말한 감정적 마음으로 가는 취약성을 줄이면서, 힘겨운 감정을 관리하는 기술이다. 정서조절을 위해서는 먼저 팩트체크(check the facts)를 해야 하는데, 팩트체크는 감정적 반응이 사실에 부합하는지 확인하고 사실에 맞게 수정하는 것으로 일반적인 CBT에서 하는 것이다. 반대로 행동하기(opposite action)는 느껴지는 감정과 반대되는 방식으로 행동하는 것으로, 행동이 정서에 영향을 끼칠 수 있다는 수용전념치료의 가정에 기반한다. 만약 환자의 생각이 정확하고, 실제로 현실이 문제라면, 실제 문제를 해결(problem solving)하여 정서조절을 용이하게 할 수 있다.

 

정서적 취약성을 줄이기 위해 DBT는 3가지 기술을 제안하고 있다. 긍정경험 쌓기(accumulate positive emotions)는 긍정적인 경험을 쌓아서 부정적 정서를 잘 안 나타나게 하는 것으로, 단기적으로는 쾌락적인 경험을 자주 하고, 장기적으로는 목표를 설정하고 달성하는 경험을 자주 하는게 정서조절에 좋다. 자신감 얻기(build mastery)는 도전하고 이겨서 자신감을 얻는 것인데, 도전하는 일은 적당히 쉬우면서 적당히 재밌어서 몰입하기 좋아야 한다. 미리 연습하기(cope ahead of time with emtional situations)는 부정적 정서가 나타나는 상황을 미리 이미지 트레이닝하여 상황에 대비하는 것이다.

 

먼저 우리몸 돌보기 기술은 신체를 조작하여 부정적 정서를 예방하는 방법으로, 신체상태가 정신상태와도 연결된다는 심리학적 발견에 기반하고 있다. 여기에는 아프면 치료받기(treat physical illness), 식사 잘 챙기기(balance eating), 물질 사용 안하기(avoid mood-altering substances), 잘 자기, 운동하기(get exercise)가 해당한다. 결국 잘먹고 잘자고 꾸준히 운동하는 것은 신체건강뿐만 아니라 정신건강에도 좋다.

 

지금 감정챙김(mindfulness of current emotions)은 힘겨운 감정을 이겨내는 기술이다. DBT에서 힘겨운 감정을 이겨내는 방법은 마음챙김에서도 그러듯이 그저 지나가게 내비두는 것이다. 이를 위해서는 지금 겪는 감정을 일종의 감정의 파도로 인식하고 경험해야 한다. 환자들은 먼저 감정을 그 자체로 경험하고, 그 감정 위에서 파도를 타는 상상을 굳힌 다음, 감정을 막거나 억누르지 않은채 그대로 느끼고, 기꺼이 받아들이면서 붙잡지도 않는 연습을 순서대로 한다. 또한 마음챙김을 통해 감정이 몸의 어디에서 느낌이 시작되고 잦아들때까지 얼마나 시간이 걸리는지 관찰하도록 하며, 우리가 감정대로 살아갈 필요가 없다는 것을 인식하고 감정을 사랑하는 것을 연습해야 한다. DBT 치료자들은 감정이 화단에 난 민들레와 같아서, 구태여 없애려고 하면 계속 자라나면서 우리를 괴롭히지만 놔두면 그냥 예쁜 꽃이라는 비유를 즐겨 사용한다.

 

대인관계 효율성

대인관계 효율성 기술(interpersonal effectiveness)은 말 그대로 대인관계를 원만하게 하는 기술을 말한다. DBT에서는 대인관계 기술은 목표달성, 관계 유지, 자존감 유지의 3가지 목적을 가지며, 어느 목적이 중요한지는 상황마다 다르고 어느 목적을 우선시 하는지는 사람마다 다르다고 주장한다. 치료자들은 환자들이 현재 관계를 강화하고 새로운 관계를 형성하면서, 환자에게 해가 되는 관계는 끊어버리도록 교육한다. 대인관계도 정서조절과 마찬가지로 수용하는 것과 변화하는 것 사이에서 중용을 찾아야 한다. DBT에서는 아래와 같은 요인들이 대인관계 효율성을 방해한다고 주장한다.

 

• 기술의 부족
• 망설임. 원하는 것을 모르거나 결정할 수 없음.
• 감정
• 장기목표보다 단기목표를 우선시. 이는 고통 감내 능력을 낮추고 결과를 고려하지 못하게 한다.
• 환경. 대인관계에서 발생하는 힘의 불균형과 같은 상황 요인들.
• 대인관계에 대한 잘못된 믿음
• 위 요인들의 상호작용

 

목표 효율성(objectives effectiveness)은 대인관계에서 원하는 목표를 달성하는 것으로, 자기주장을 잘해야 잘 할수 있다. DBT에서는 아래와 같은 순서대로 다른 사람과 협상하도록 환자들을 훈련한다.

 

• 상황 말하기(describe)
• 감정과 생각을 표현하기(express)
• 원하는 것을 말하기(assert)
• 보상도 제시하기(reinforement)
• 목표에 집중하기(stay mindful). 상대가 딴지를 걸거나 말꼬리를 잡을때 적절하게 쳐내는 것이다.
• 당당하게 보이기(appear confident)
• 협상하기(negotiate)

 

관계 효율성(relationship effectiveness)은 상대방과의 관계를 원만하게 유지하고 새로운 관계를 만들어가는 것이다. DBT에서는 마찬가지로 아래와 같은 순서로 타인과 교류하도록 훈련한다.

 

• 친절하게(be gentle)
• 관심을 보이기(act interested)
• 원만하게(use an easy manner)
• 이해해주기(validate)

 

자존감 효율성(self-respect effectiveness)은 대인관계를 통해 자신의 자존감을 유지하거나 증진하는 것이다. DBT에서는 다음과 같은 것들을 훈련한다.

 

• 사과하지 마라(no apologies)
• 가치 지키기(stick to values). 상대에게 선을 요구하기. 상대가 선을 넘으면 욕도 좀 할줄 알아야 한다.
• 진솔하게(be truthful). 상대에게 항상 맞춰주진 마라.
• 자타 공평(fair). 타인과 나를 동등하게 대한다. 즉 자기비하를 하지 말라는 말이다.