성격장애 개론

성격장애(personality disorder)는 부적응적인 성격으로 인해 사회문화적 기대에 부응하지 못하고 지속적으로 어긋난 행동을 하여 자신이나 타인을 고통스럽게 하는 정신질환들을 말한다. 성격장애의 직접적 원인은 이상한 성격으로, 성격장애는 일반인도 공유하는 어떠한 성격 특성이 너무 과도해서 나타나는 정신질환으로 생각된다.^[각주:1] 대부분 일반적 의미에서의 완치는 불가능하고, 환자들도 자신이 정신질환이 있다고 여기지 않으며 문제가 있다고도 생각하지 않는다. 치료는 대개 증상을 완화하는 것에 초점을 둔다. 

 

성격장애는 A군과 B군, C군으로 나눌 수 있는데, A군은 이상하고 엉뚱하며 동떨어진 행동을 하고, B군은 감정적이고 변덕스러우며 극적인 행동을 하며, C군은 불안하고 두려워하며 근심에 찬 경향을 보인다. 대부분의 성격장애 환자들은 자신의 장애를 인정하지 않기 때문에, 진단에는 여러번 효과가 입증된^[각주:2] 동료지명(peer nomination) 절차를 사용한다. 성격장애의 일반적인 진단기준은 다음과 같다.

 

1. 개인의 내적 경험과 행동패턴이 사회적문화적 기대에 심하게 어긋나야 하며, 4가지 분야(인지, 정동, 대인관계, 충동조절) 중 2가지 분야 이상에서 그래야 한다.
2. 그러한 행동패턴에 융퉁성이 없고 개인 및 사회생활 전반에 퍼져 있다.
3. 이로 인해 중요한 기능에서 심각한 부적응이나 고통이 야기된다.
4. 이러한 행동패턴이 청소년기나 성인초기부터 있어왔다.
5. 이러한 행동패턴이 다른 정신질환으로 설명되지 않아야 한다.
6. 이러한 행동패턴이 물질이나 다른 의학적 질환으로 설명되지 않아야 한다.

 

성격장애 중 편집성과 분열성, 연극성, 의존성은 단일 성격이 원인이 아니라는 비판이 있어서, 나머지 6개 성격장애가 환자의 성격병리를 파악하는 중심이 된다. DSM-5에서는 자기기능(정체성, 주도성)과 대인관계(공감, 친밀감) 측면에서 환자의 성격 기능 수준을 5점 척도로 평가하게 하며, 부정적 정서성, 정신병적 경향성, 적대성, 탈억제, 애착상실의 5개 병리적 성격(이들은 도합 25개의 파셋을 가진다)을 중심으로 환자의 성격병리를 평가하도록 하고 있다.

 

성격장애가 과연 정신질환이 맞는지에 대해 여러 논쟁이 있다. 어떤 비판자들은 성격장애가 질병판매의 사례라고 주장하는데, 실제로 DSM-5 상 성격장애 진단기준에는 미국인의 14.8%가 해당하기 때문에 이러한 의혹이 제기될 만 하다.^[각주:3] 또한 다른 비판자들은 그저 과도한 성격의 극단을 가져다가 질병으로 정의해야 되는지에 의문을 품고, 어떤 학자들은 성격장애가 단순히 불안장애나 기분장애의 덜 심각하고 만성화된 버전이라고 생각한다. 실제로 이러한 병의 환자들 절반은 성격장애를 가지고 있기 때문에^[각주:4] 이러한 주장에는 설득력이 있다. 성격장애의 본질에 대한 논쟁은 진행되고 있다.^[각주:5]

 

이 분야의 주요 저서로는 <사례중심의 이상심리학(김청송,싸이앤북스,2020)>이 있다.

 

 

1.A군 성격장애

A군 성격장애는 이상하고 엉뚱하며 동떨어진 행동경향을 보이는 성격장애를 말한다. A군 성격장애에는 편집성 성격장애, 분열성 성격장애, 분열형 성격장애가 있다. 

 

편집성 성격장애

편집성 성격장애는 타인에 대한 강한 의심과 불신, 적대감으로 인해 사회에 적응을 못하는 성격장애를 말한다. 편집성 성격장애로 진단되려면 1)타인의 동기를 악의에 찬 것으로 해석하는 광범위한 불신과 의심이 있고, 2)이런 특성이 성인기 초기부터 시작되어 생활전반에 걸쳐 나타나며, 3)아래 7가지 진단기준 중 4개 이상을 충족한다.

 

• 충분한 근거없이 타인이 자신을 속이고, 착취하고, 해를 끼친다고 생각한다.
• 친구나 동료의 충정심이나 신뢰를 부당하게 의심한다.
• 어떤 정보가 타인에게 악의적으로 사용되리라는 의심때문에 남에게 정보를 터놓고 얘기하기를 꺼린다.
• 타인의 말이나 사건에서 자신을 위협하고 비하하려는 숨은 의도를 찾으려고 한다.
• 원한을 오랫동안 풀지 않는다.(자신에 대한 모욕, 손상, 경멸을 용서하지 않는다)
• 타인은 그렇게 생각하지 않지만, 자신의 인격이나 명성이 손상되었다고 느끼고 즉시 화를 내거나 반격한다.
• 정당한 이유없이 배우자나 성적 파트너의 정절을 반복적으로 의심한다.

 

편집성 성격장애에서 보이는 근거없는 의심도 망상의 일종으로 볼 수 있는데, 망상의 측면에서 보면 편집성 성격장애에서 나타나는 망상은 체계적인 망상이라고 볼 수 있다. 망상을 그 심각도에 따라 분류하면 5가지 수준으로 나눌 수 있는데, 제일 밑바닥에 정상적인 인지를 놓으면 그 다음 단계가 편집증적 성격이 약간 강한 일반인의 의심이다. 이보다 더 심한 망상이 편집성 성격장애에서 나타나는 망상이고, 더 심한 망상이 망상장애에서 보이는 망상이다. 여기까지는 일종의 체계가 잡혀있는 체계적 망상이고, 망상형 조현병 수준까지 가면 망상의 체계조차도 붕괴해버린다.

 

편집성 성격장애의 유병률은 0.5-2.5% 정도이고, 정신과 입원 환자의 10-30%이며 외래환자의 2-10% 정도를 차지한다. 보통 남성이 더 많고, 분열성, 분열형, 자기애성, 회피성, 경계선 성격장애와 공병되는 경우가 많다. 또한 MDD, 공포증, 강박장애, 알코올 중독과도 공병률이 높으며, 강한 스트레스를 받으면 망상장애나 조현병으로 발전한다. 보통 아동기나 청소년기에 조짐이 보이고 성인 초기에 두드러지며, 타인과 지속적인 갈등을 겪기 때문에 스트레스를 많이 겪는다.

 

주된 원인으로는 유전자, 인지적 요인, 부모양육이 있다. 유전적 측면에서 볼때 가족이 조현병이나 망상장애 관련 유전자를 가진 경우 발병률이 높다. 부모가 아이에게 불합리한 분노를 종종 행사하거나 가혹하고 학대적으로 양육하는 경우(특히 항문기에)에도 편집성 성격장애가 발병할 수 있으며, 이런 환경에서 아이들은 타인에 대한 깊은 불신(기본적 신뢰의 결여)을 학습하게 된다. 실제로 많은 편집성 성격장애 환자들은 강한 분노감을 가진 부모를 가지고 있다. 이러한 유형의 환자들은 지각된 환경의 위협에 대처하기 못하고 고조된 긴장을 적대감이나 망상으로 표출하기도 한다.인지적 측면에서 볼때 편집성 성격장애 환자는 다음과 같은 신념을 보유하고 있다.

 

• 타인은 적이다.
• 타인은 기만적이고 악의적이다.
• 타인은 기회가 되면 나를 공격할 것이다.
• 긴장하고 경계해야 피해를 보지 않는다.

 

편집성 성격장애는 라포형성부터 어렵기 때문에 치료도 어렵다. 환자는 대부분 자신이 정상이라고 생각하며, 오직 우울증이나 불안장애를 치료받으러 병원에 오는 과정에서 편집성 성격장애로 진단된다. 그렇기 때문에 치료자와 환자 간의 라포 형성이 가장 중요하며, 라포가 형성되면 환자의 두려움이나 불합리한 확신, 원한관계를 체계적으로 탐색하고 대안을 모색해야 한다. 편집성 성격장애 치료에서 주된 목표는 문제와 갈등의 근본적인 원인이 자신임을 깨닫게 해주는 것으로, 아들러식 접근이 힘을 발휘할 수 있다. 정신역동치료와 CBT, 통찰치료, 가족치료 등이 사용될 수 있으며, 이때 가족치료는 오해의 원천을 확인하는 데에도 도움이 된다. 증상이 가벼운 환자는 정신역동치료를 통해 내적 갈등이나 자기혐오에 대한 이해를 깨우치는 것 만으로도 도움이 되며, 통찰치료는 자신의 행동이 타인에게 어떤 영향을 주는지 알게 하는 것을 목표로 한다. 불안과 초조함이 과하면 항불안제를 처방하고 망상이 심하면 항정신병제를 처방할 수 있다.

 

분열성 성격장애​

분열성 성격장애는 타인과의 친밀한 관계형성에 관심이 없고 정서표현에 둔하여 사회에 적응하지 못하는 성격장애를 말한다. 분열성 성격장애로 진단되려면 1)사회적 관계에서 고립되어 있으며 정서표현이 제한적이고, 2)이러한 특성이 성인기 초기부터 시작되어 생활 전반에 나타나며, 3)다음 진단기준 중 4개 이상을 충족해야 한다.

 

• 가족관계를 포함한 모든 친밀한 관계를 원하지도 즐기지도 않는다.
• 거의 항상 혼자서 하는 활동을 선택한다.
• 타인과의 성 경험에 관심이 없다.
• 타인과의 활동에서 즐거움을 얻더라도, 아주 극소수의 활동에서만 얻는다.
• 직계가족 이외에 마음을 털어놓을 친구나 동료가 없다.
• 타인의 칭찬이나 비난에 무관심하다.
• 정서적 고립, 냉담, 정서적 둔마 등을 보인다.

 

유병률은 1% 미만이고, 아동기나 청소년기부터 조짐이 보인다. 편집성, 분열형, 회피성 성격장애 요소를 가진 경우가 많으며 흔히 MDD가 동반되고 강한 스트레스를 받으면 망상장애나 조현병으로 발전할 수 있다. 남성이 여성보다 약간 더 많으며, 증상도 더 심각하다. 분열성 성격장애 환자는 대개 고통을 잘 느끼지 않기 때문에 이를 정신질환에서 제외해야 한다는 주장이 있었다.

 

주된 원인으로는 유전자, 심리적 요인, 인지적 요인이 있다. 조현병이나 분열형 성격장애 환자가 있는 집안에서 자주 발병하며, 쓸쓸하고 냉담하며 감정교류가 부족한 가정에서 자주 발병한다. 환자의 가정환경은 매우 형식적이고 경직되었으며, 인간관계가 피상적이고 형식적이어서 마치 서로 상관없는 타인이듯이 행동한다. 애정표현과 공감능력도 결여되어 있고 단편적 대화가 주로 나타나는데, 단편적 대화는 완전한 생각을 일부만 간접적이고 우회적인 방식으로 말하는 것이다. 이런 가정은 아이에게 사회적 부적절감, 무감각, 무감동, 대인친화감 결여 등을 초래하며 아이들이 타인을 혼란시키고 사회적으로 고립되게 만든다. 한편 분열성 성격장애 환자는 다음과 같은 신념을 가지고 있다고 여겨진다.

 

• 나는 혼자 있는게 낫다.
• 타인은 나에게 간섭하지 않는다.
• 타인과 관계를 만들면 문제가 일어난다.
• 나는 사회에 어울리기에는 부적절한 사람이다.

 

분열성 성격장애의 치료는 환자가 적절하게 감정을 표현하고 사회적 고립감에서 벗어나 사회적으로 적응하게 하는 것을 목표로 한다. 환자와의 라포형성이 중요하며, 라포가 형성된 이후에는 환자의 성격 특성이 개인적/사회적으로 어떤 문제를 불러오는지 자각하게 유도한다. 많은 환자가 혼자 하는 일을 수행하는 경우 일을 잘 수행하기 때문에 환자들이 알맞은 직업을 선택할 수 있도록 돕는 것도 포함된다. 약물은 항정신병제, 항우울제, 중추신경자극제가 사용된다.

 

분열형 성격장애(SPD)​

분열형 성격장애는 기이한 생각이나 행동을 보이며 사회적으로 고립되어 사회에 적응하지 못하는 성격장애를 말한다. 분열형 성격장애로 진단되려면 1)친밀한 대인관계에 대한 급격한 불안, 인간관계를 맺는 능력의 제한, 인지적/지각적 왜곡과 기이한 사고/행동으로 인한 사회적 부적응이 관찰되고, 2)이러한 증상이 성인 초기부터 관찰되며, 3)아래의 진단기준 중 5개 이상이 충족되어야 한다.

 

• 관계망상과 유사한 사고
• 행동에 영향을 미치고 문화적 규범에 맞지 않는 괴이한 믿음이나 마술적 사고
• 신체적 착각을 포함한 유별난 지각경험
• 괴이한 사고와 언어
• 의심이나 편집증적 사고
• 부적절하고 메마른 정동
• 기괴하고 특이하거나 엉뚱한 행동/외모
• 직계가족 이외에 가까운 친구나 마음을 털어놓을 수 있는 사람의 부재
• 과도한 사회적 불안(이는 편집증적인 두려움에서 유래한다)

 

유병률은 3.9% 정도이며 임상장면에서는 1.9% 정도인데 통계에 따라 차이가 크다. 남성이 여성보다 약간 더 많으며 조현병 환자 집안에서 자주 발병한다. 망상이나 환각은 없지만 와해된 사고 및 언어와 정서적 둔마가 관찰되는 등 조현병과 유사하며, 이때문에 증상이 경미한 경우로써 정신분열 스펙트럼 증후군에 분류되기도 한다. 실제로 강한 스트레스가 동반되면 망상이나 환각을 경험하면서 다른 정신분열 스펙트럼 증후군으로 발전하기도 한다. 마술적 사고(마법적 사고)는 자신의 능력을 과장되고 비현실적으로 지각하는 것을 말하는데, 자신이 천리안이나 육감을 가지고 있다는 믿음이나 정신감응, 독심술에 대한 믿음을 포함한다. 실제로 SPD 환자들은 반과학적 믿음을 더 강하게 믿지만,^[각주:6] 그 정도는 초능력을 믿는 일반인이나 정도가 심한 오컬티스트와 비슷하다.^[각주:7]

 

주된 원인으로는 유전자, 심리사회적 요인, 인지적 요인이 있다. 앞서 말했듯이 분열형 성격장애는 조현병 환자의 가계에서 다발하며, 뇌실의 확장이나 측두엽의 회백질 감소 등 신경계에서 보이는 이상도 조현병과 비슷하다. 여러 모로 분열형 성격장애는 증상이 경미하고 만성적인 조현병과 비슷하다. 최근의 연구^[각주:8]는 SPD 환자가 사회적 자극에 상당히 강하게 반응하고, 보상회로도 강하게 활성화된다는 점을 보여주었다. 이러한 활성화는 양성 증상의 발병과도 높은 상관(r>.5)을 맺고 있다. 이를 볼 때 SPD는 사회적 배제를 경험하는 환자가 이를 보상하기 위해 사회적 자극에 과다하게 집착한 결과 나타난 비정상적인 사고패턴이라고 볼 수 있다.

 

분열형 성격장애 환자의 가정은 냉담하고 의사소통이 부재하며, 환자들은 불안정한 애착을 맺고 있다. 무시와 학대, 방치, 조기 분리, 심리적 외상은 환자들에게서 매우 자주 관찰된다. SPD의 신경과학적 특성은 이러한 사회적 배제에 따른 결과일 수 있다. 인지적 관점에 따르면 분열형 성격장애 환자는 다음과 같은 신념을 가지고 있었으며, 이러한 신념이 관계망상적 사고와 마술적 사고로 이어진다.

 

• 나는 결함이 많은 사람이다.
• 사람과 관계를 맺는 것은 위험하다.
• 나는 타인의 생각을 알 수 있다.
• 나의 감정은 앞으로 내개 무슨 일이 일어날지 말해주는 신호이다.

분열형 성격장애는 치료가 어렵다. 특히 핵심증상인 대인관계 철수와 인지적/지각적 왜곡, 기이한 행동을 제거하는 방법은 아직까지 존재하지 않는다. 할로페리돌을 비롯한 소량의 항정신병제와 항우울제가 사회적 고립과 관계망상적 사고, 기이한 행동을 완화한다는 보고가 있으며, 약물치료와 CBT를 혼합하면 효과가 있다는 연구가 있으나 제한적이고 연구결과가 부족하다. CBT를 실시하는 경우 목표는 환자에게 현실을 명확하게 인식시키는 것이며, 이를 위해 환자 자신의 생각과 행동 결함에 대해 인식시키고, 사회적 기술을 가르쳐주며, 적절한 언행과 행동을 강화하고, 객관적 증거에 의해 사고하는 것을 도와준다. 환자가 심한 스트레스를 받으면 정신증 환자가 경험하는 것과 똑같은 감정이 발생할 수 있기 때문에 환자의 주변 환경을 평가하고 가족이나 친척의 관심과 돌봄을 이끌어내는 것도 치료에 영향을 끼친다.

 

2.B군 성격장애

B군 성격장애는 행동이 극적이고, 변덕스러우며, 감정적인 성격장애들을 말한다. B군에는 가장 심각한 유형의 성격장애들만 모여있으며, 치료도 극히 어렵고 반사회적 성격장애의 경우 범죄와도 연관되어 있다.

 

반사회적 성격장애(ASPD,APD)​

반사회적 성격장애(Antisocial Personality Disorder)는 타인의 인격과 권리를 침해하고 사회의 법과 규범을 무시하며 무책임하고 폭력적인 행동을 일삼는 성격장애를 말한다. 정신병질(psychopathy), 사회병질(sociopathy), 비사회적 성격장애(dyssocial personality disorder)와 동의어로 간주되며, 증상이 극단적이고 특징적인 유형은 사이코패스라고 불린다. 대개 어린 시절에 품행장애로 진단되고, 청소년기에 비행 단계를 거쳐서 성인기에 발병한다. ASPD 환자는 대개 까다로운 기질을 가지고 태어나고, 학령전기에는 과잉활동을 보이며 학령기에는 반항적이다.

 

ASPD로 진단되려면 1)타인의 권리를 침해하고 무시하는 아래의 7가지 행동 중 3가지 이상이 충족되어야 하고, 2)연령이 18세 이상이어야 하며,(이하면 품행장애로 진단된다) 3)15세 이전에 품행장애의 증거가 있어야 하고, 4)이런 행동이 정신증이나 조증 삽화에 의한 것이 아니어야 한다. 1번의 진단기준은 아래와 같다.

 

• 법에서 정한 사회적 규범을 지키지 못하고 구속당할 행동을 반복한다.
• 자신의 이익이나 쾌락을 위해 반복적으로 거짓말하고, 가명을 사용하며, 타인을 속이려 든다.
• 충동적이거나 미리 계획을 세우지 못한다.
• 빈번한 육체적 싸움이나 폭력을 통해 호전성과 공격성을 드러낸다.
• 자신이나 타인의 안전을 무시하는 무모함이 있다.
• 일정한 직업이 없거나 빌린 돈을 갚지 않는 등 무책임함을 지속적으로 보인다.
• 타인에게 상처를 입히거나 학대 또는 절도를 하고 이를 무시하거나 합리화하는 등 양심의 가책이 결여되어 있다.

1년 유병률은 0.2-3.3%인데 남성이 3%, 여성이 1%로 남성이 더 많다.^[각주:9] 환자들은 충동조절을 잘 못하고 불안을 잘 느끼지 못하며 약물중독자인 경우가 많다. 알코올 사용장애를 많이 앓고 있고, 대가족 출신이거나 도시 빈민층인 경우가 많다. 교도소에 수감된 재소자 중 47%의 남성과 21%의 여성이 ASPD로, 이는 일반인 사이에서의 유병률을 아득히 넘는다.^[각주:10] ASPD는 성도착장애보다 훨씬 범죄와 밀접하게 관련되어 있는데, 범법자의 50%, 흉악범죄자의 75-80%가 ASPD 환자이다. 만성적으로 진행되며, 환자 나이가 40이 넘어가면 증상이 감소하거나 완화된다. ASPD 환자의 주된 특징은 아래와 같다.

 

1. 취약성

• 정신과 병력을 가진 부모
• 느린 뇌파
• 낮은 수준의 각성과 불안
• 혼란스럽고 역기능적인 양육
• 왜곡된 사고방식
• 매우 열악한 가정환경
• 품행장애 병력

1. 감정-대인관계

• 달변이나 깊이없는 언행
• 자기중심적이고 위장된 표현
• 후회나 죄의식의 결여
• 공감능력의 부족과 이해심 결핍
• 거짓말과 속임수에 능함
• 피상적 감정과 냉정함
• 착취적 대인관계

1. 사회적 일탈

• 충동적이며 즉흥적인 일탈
• 행동조절 결함
• 책임감 결여
• 자극과 스릴 및 쾌락 추구
• 빈번한 육체적 싸움과 폭력
• 타인의 권리와 인격을 침해
• 구속당할 일을 자주 함.

 

원인과 치료

ASPD는 생물학적, 사회적, 심리적, 인지적, 환경적 요인이 복합적으로 작용하여 발병하는데 주로 생물학적 요인^[각주:11]이 양육태도와 연결되면서 발병한다. 부모가 ASPD나 알코올 중독, 물질중독, 품행장애 등 정신질환을 앓은 경우 잘 발병하며, 이는 행동유전학적 패러다임으로 잘 설명된다. 또한 ASPD 환자의 31-58%에서 매우 느린 뇌파인 서파가 주로 관찰되는데, 이것이 정서적 반응의 부적절성의 원인으로 보인다. 또한 환자들은 신경계의 각성(과 불안)이 일반인보다 현저하게 낮은데, 정확히 말하면 최적 각성수준(optima arousal level)이 매우 높다.^[각주:12] 이로 인해 자신의 각성수준을 높이기 위해 자극과 스릴을 충동적으로 추구하게 된다. 최적 각성수준은 선천적인 망상체의 구조에 주로 영향을 받는다. 이외에 환자들은 보상회로가 활성화되어 있고 처벌중추는 매우 둔감하여 처벌에 대한 두려움과 양심의 가책을 느끼지 못한다.

 

역기능적 양육경험은 ASPD의 주된 촉발요인인데, 부모의 비일관적 양육과 아버지의 반사회적 행동, 유년기 심한 박탈과 학대, 적대적이거나 거부적, 지배적인 부모, 방임 등이 애정결핍을 일으키면서 ASPD를 촉발한다. 인지적 관점에서 볼때 ASPD 환자들은 다음과 같은 신념을 가지고 있다.

 

• 사람들을 이길 수 있다.
• 내가 먼저 공격하지 않으면 남이 나를 먼저 공격할 것이다.
• 들키지 않는다면 거짓말하거나 속이는 것은 상관없다.

 

사회적으로 볼때 도시 빈민가에서 성장했거나, 형제자매가 많거나, 사생아/입양아거나, 타인에게서 나쁜놈 내지 깡패나 건달 등으로 낙인을 찍힌 경험이 있거나, 부모가 형제 중에 범죄자가 있거나, 부모와의 불화와 갈등이 극심한 경우에 ASPD 발병확률이 증가한다.

 

ASPD의 치료는 거의 불가능하다. 이들은 치료받을 동기도 없고, ASPD 환자가 치료를 받는 경우는 대개 감옥에 수감되었거나 감옥에 수감되기 전에 법적 명령으로 오는 경우기 때문에 치료에서 법적 면책이나 현실적인 이득만을 노린다. 때문에 ASPD를 치료하려는 노력은 거의 의미가 없고, ASPD 위험성이 있는 아동이나 청소년에게 집중적으로 개입하여 ASPD로 발전하는 것을 막아야 한다. 부모교육이 그러한 방편 중 하나이다. 정신병원에 입원한 경우 지속적인 감시와 보호가 필요하고, 환자들이 우울증이나 물질중독을 앓는 경우에는 이에 대해 치료하고 자살위험에 대책을 세워야 한다. 필자는 정서적으로 왜 ASPD 환자를 자살위험에서 보호해야 하는지 이해되지 않는다.

 

경계선 성격장애​

경계선 성격장애(Borderline Personality Disorder, BPD)는 감정이나 기분의 기복이 극심하고, 자신의 이미지가 극과 극을 오가며, 충동적인 행동을 일삼아서 불안정한 대인관계로 인해 사회적 부적응을 경험하는 성격장애를 말한다. 경계선이라는 용어는 미국의 정신분석학자 컨버그가 제안한 것으로, 나와 타인의 경계선을 의미하거나 신경증, 정신증의 경계선을 의미한다. 이는 경계선 성격장애 환자가 자신과 타인의 경계선을 잘 인지하지 못하며, 동시에 신경증과 정신증 사이에 있는 증상을 많이 겪기 때문이다. 경계선 성격장애로 진단되려면 대인관계와 자아상 및 정동의 불안정성과 심한 충동성을 보이는 광범위한 행동이 나타나야 하는데, 그러한 행동 목록인 아래 9가지 중 5개 이상이 충족되어야 하고 성인기 초기부터 증상이 시작되어야 한다.

 

• 실제 또는 가상적인 유기(버림받음)를 피하려고 필사적으로 노력한다.
• 극단적 이상화와 평가절하를 오가는 불안정하고 강렬한 대인관계를 가진다.
• 정체감 혼란(심각하고 지속적으로 나타나는 불안정한 자아)이 나타난다.
• 자신에게 손상을 줄 수 있는 충동성이 낭비, 성관계, 물질남용, 무모한 운전, 폭식 등의 영역 중 최소한 2가지 이상에서 나타난다.
• 반복적인 자해, 자살위협, 자살시늉 및 자살행동을 보인다.
• 현저한 기분변화에 따른 정동의 불안정(간헐적인 심한 불쾌감, 괴민성, 불안 등이 몇시간동안 지속)이 나타난다.
• 만성적 공허감을 경험한다.
• 부적절하게 심한 분노를 느끼거나 분노를 조절하지 못한다.
• 스트레스와 관련하여 편집증이나 해리증상을 일시적으로 보인다.

 

BPD 환자들은 대인관계와 자아상, 정서가 극히 불안정하고, 행동도 극히 불안정해서 충동성이 심하고 자해와 자살이 매우 높은 빈도로 나타난다. 유병률은 1.6%이며, 외래환자의 10%와 입원환자의 20%를 차지한다. 전체 성격장애 환자의 40%를 차지할 정도로 많으며 여성이 남성보다 3배 이상 많다. 사춘기에서 성인기 초기에 발병하고 중년기에 접어들면 안정된다. 환자의 7.5%가 자살시도를 하는데, 대부분은 인간이 어떻게 죽는지를 잘 모르기 때문에 자칫하면 자살에 이를 수 있으니 조심해야 한다. 

 

경계선 성격장애는 취약성-스트레스 모델에 따라 발병한다. 즉 유전자와 신경생물학적 요인에서 비롯된 취약성이 가족요인과 결합하면서 발병한다. 경계선 성격장애의 발병은 유전자를 통해 70% 이상이 설명되고 이는 부모가 우울장애나 양극성 장애 환자인 경우 더 올라간다. 생물학적으로 환자들은 세로토닌 수준이 낮고 편도체가 활성화되어 있으며, PFC의 활성이 낮고 기능장애가 있다. 인지적 관점에서 경계선 성격장애 환자들은 다음의 신념을 공유한다.

 

• 세상은 위험하고 악의에 차있다.
• 나는 힘없고 상처받기 쉬운 존재다.
• 나는 원래부터 환영받지 못할 존재다.

 

환자들은 타인과의 관계에서 이러한 신념을 방어하고 위협이 지각되는 것을 막기 위해 이분법적 오류와 흑백논리적 오류를 사용하며, 이를 통해 경계선 성격장애에서 나타나는 특징적인 불안정한 정동 및 대인관계가 나타난다. 경계선 성격장애의 특이소질(취약성)-스트레스 이론에서는 생물학적 요인이 아동기의 정서조절이나 충동조절 실패를 유발하고, 이것이 가족에 대한 과도한 요구->무시, 방임, 처벌 또는 학대->부모에 대한 아동의 정서적 폭발과 기분의 불안정성을 유발하여 다시 정서조절과 충동조절에서의 실패를 유발함으로써 양의 피드백을 형성한다. 

 

경계선 성격장애와 관련된 심리적 요인은 아동기의 부모와의 격리, 부모의 학대 등이 있으며, 어린 시절의 충격적인 외상 경험이 경계선 성격장애의 촉발요인으로 꼽힌다. 이는 해리성 정체감 장애도 비슷한데, 실제로 경계선 성격장애 환자들은 해리증상을 자주 경험하며 아동학대를 경험한 후에 해리증상을 보인 사람이 경계선 성격장애에 걸릴 확률도 높다.

 

경계선 성격장애의 치료는 그 어떤 정신질환보다 어려우며, 숙련자가 아니면 치료를 하지 않는다. 경계선 성격장애의 치료는 정서조절 능력을 기르고 충동적 행동과 흑백논리의 오류를 감소시켜 사회적 적응을 돕는 것을 목표로 하며, DBT(변증법적 행동치료)가 효과가 좋은데 DBT는 주로 정서조절과 스트레스 대처기술을 훈련시킨다. 환자가 정신증을 경험하거나 자기파괴적인 행동, 특히 자살충동이 나타나는 경우 단기 입원치료가 요구되고, 약물로는 SSRI 계열의 항우울제나 항간질약(주로 카르바마제핀carbamazepine)이 처방되며 정신증을 경험하는 경우 항정신병제도 투여된다. 대개 중년기가 지나면 증상이 완화되어 예후가 좋다. 

 

치료자는 라포형성을 주력해야 하고, 환자의 자아강도가 약하면 지지치료나 표현적 치료를, 자아강도가 강하면 통찰지향적 치료를 적용할 수 있다. CBT를 적용하는 경우 대인관계에서의 거절에 대한 민감성, 자기파괴적이며 공격적인 행동, 이인감, 이분법적 오류 등 특정 문제에 초점을 두고 하나씩 개선시키며, 정신분석이론에서는 오이디푸스 컴플렉스가 경계선 성격장애의 원인이라고 주장하기 때문에 남근기 어머니와의 독특한 관계경험을 재인식시켜 환자에게 당시의 정서경험을 제공하고 통찰력을 증가시켜서 치료하고자 한다. 현재 가장 잘 적용되는 치료는 DBT이다.

 

연극성 성격장애​

연극성 성격장애는 타인의 애정과 관심을 끌기 위해 자신의 외모와 과도한 감정표현을 남발하는 성격장애를 말한다. 영화 <바람과 함께 사라지다>의 등장인물 스칼렛 오하라가 연극성 성격장애 환자와 매우 비슷하기 행동했기 때문에 연극성 성격장애의 예시로 자주 거론된다. DSM-2에서는 히스테리성 성격장애로 불렸으나, 히스테리라는 용어가 여성을 연상케 하고 퇴행적 의미가 내포되어 장애의 본질을 이해하는데 도움이 되지 못한다는 비판에 따라 3판부터 연극성 성격장애로 개칭되었다. 연극성 성격장애로 진단되려면 1)지나친 감정표현과 관심끌기가 지속적으로 나타나고, 2)이러한 특성이 성인기 초기부터 시작되어 생활 전반에 나타나며, 3)아래 진단기준 8가지 중 5개 이상을 충족해야 한다.

 

• 자신이 관심의 초점이 되지 못하면 불편감 경험
• 타인과의 관계에서 어울리지 않게 성적으로 유혹적이거나 도발적인 행동
• 감정변화가 빠르고 피상적 감정표현
• 관심을 끌기 위해 외모를 활용
• 지나치게 인상적으로 말하나, 구체적 내용이 없는 대화양식
• 자기 연극화, 연극조 말투, 과장된 감정표현
• 높은 피암시성
• 대인관계를 실제보다 더 친밀하다고 생각

 

유병률은 1.84%이며 임상장면에서 10-15% 정도를 차지한다. 대개 성인기 초기에 발병하며 만성화되지만 나이가 들면 증상이 완화된다. 피암시성이 높기 때문에 타인에게 쉽게 영향받고 따라서 작은 환경변화에도 적응하지 못해 우울해지기 쉽다. 신체증상장애와 전환장애, MDD와 공병되며 경계선, 반사회성, 자기애성, 의존성 성격장애의 요소를 가지는 경우도 많다. 특히 ASPD는 연극성 성격장애와 잘 공병되며, 연극성 성격장애 환자의 65%가 ASPD에 해당한다. 이에 어떤 학자는 두 성격장애에 공통 원인이 있고 남성은 ASPD로, 여성은 연극성 성격장애로 발전한다고 주장하였다.

 

주된 원인은 생물학적 요인과 심리적 요인이 있다. 연극성 성격장애 환자들은 변연계와 후시상하부액의 역치가 낮아 사소한 자극에도 정서가 증폭되어 쉽게 흥분하며, 망상체의 역치도 낮아 쉽게 각성된다. 정신분석이론에서는 연극성 성격장애, 특히 여성환자에서 보이는 과장된 감정표현과 유혹적 행동을 남근기의 관점에서 설명한다. 이에 따르면 연극성 성격장애는 어머니의 애정결핍에 실망한 딸이 아버지의 애정을 이끌어내기 위해 연극성 성격장애를 발달시킨다. 정신분석이론에 따르면 부모가 성에 대해 불결한 것처럼 얘기하면서도 성이 흥분되고 바람직한 것처럼 행동하면 딸이 성적 생각을 하면서도 실제 성적 행동은 두려워하는데, 이러한 심리적 갈등이 연극적 행동의 형태로 상징적으로 표현되면서 연극성 성격장애로 발전한다고 본다. 또한 남근기에서의 고착도 연극성 성격장애를 유발하는데, 정신분석이론에서는 구강기 고착이 의존성 성격장애로, 항문기 고착이 강박성 성격장애로, 남근기 고착이 연극성 성격장애로 이어진다고 주장한다. 이들은 남근선망과 거세불안 등 남근기에 고착된 무의식적 갈등과 낮은 자존감에 대한 일종의 방어 현상이 연극성 성격장애라고 주장한다. 행동주의에서는 아동이 부모의 연극성 성격장애 행동을 모방하면서 아이에게 발병한다고 제안하며, 인지적 관점에서는 연극성 성격장애 환자들이 다음과 같은 신념을 가진다고 본다.

 

• 나는 감명이 필요하다.
• 내가 행복해지려면 모든 사람에게서 관심과 애정을 받아야 한다.
• 모든 사람이 나를 사랑해야 한다.

 

연극성 성격장애의 치료는 적절한 정서표현과 원만한 대인관계를 형성하고, 환자가 진실한 자기모습으로 살아가도록 노력하게 만드는 데 목적을 둔다. 치료자는 환자의 같은 성별이어야 하는데, 이는 성별이 다를 경우 환자가 치료보다는 치료자의 애정과 관심을 구걸하려고 하기 때문이다. 집단치료와 약물치료가 주로 실시되며, 약물은 항불안제와 항우울제, 항정신병제가 처방된다. 집단치료는 애정을 얻을 수 있는 현실적인 방법을 습득시키고 잘못된 사고방식을 바로잡아 체계적인 문제중심적 사고를 할 수 있게 만드는 데에 목적이 있다. 연극성 성격장애 이외에 다른 정신과적 문제나 신체적 질병이 있는 경우 다른 조건이 치료될 때까지 합리적인 지지적 치료를 하는 것도 유용하다. 집단치료는 환자가 관심을 공유할 수 있는 방법을 배울 수 있는 기회가 되기 때문에 효과적이며, 우울증이나 신체증상을 호소하면 항우울제, 이인증이나 착각을 호소하면 항정신병제를 처방한다.

 

자기애성 성격장애​

자기애성 성격장애(자기애적 성격장애)는 자신에 대한 과장된 평가로 인해 특권의식을 가지고 타인을 착취하거나 오만하게 행동하는 성격장애를 말한다. 나르시시즘(narcissism, 자기애, 자기애적 성격, 자기애적 성향)은 자존감이 매우 높고 타인을 통제하면서 존경받으려는 성격인데, 자신을 너무 사랑하여 호수에 비친 자신의 모습에 뛰어들어 사망한 그리스 신화의 목동 나르시스에서 따왔다. 자기애는 겉으로는 잘 드러나지 않는 내현적 자기애와 타인의 눈에 잘 띄이는 외현적 자기애로 나뉘는데, 자기애성 성격장애는 외현적 자기애와 관련되어 있다. 자기애성 성격장애로 진단되려면 과대성(공상이든 행동이든)과 칭찬에 대한 욕구, 공감의 결여가 성인기 초기부터 다양한 상황에 나타나야 하며, 아래 진단기준 중 5개 이상을 충족해야 한다.

 

• 자신의 중요성에 대한 과장된 지각
• 무한한 성공, 권력, 탁월함, 아름다움, 또는 이상적인 사랑에 대한 공상
• 자신이 특별하고 독특한 존재라고 믿으며, 오직 특별한 사람이나 상류층만이 자신을 이해할 수 있고 그러한 사람들과만 어울려야 한다는 믿음
• 과도한 찬사 요구
• 특권의식(특별한 근거없이 특별대우나 복종을 바라는 불합리한 기대감)
• 착취적 대인관계(자신의 목적을 위해 타인을 이용)
• 공감능력 결여, 타인의 감정이나 욕구에 관심이 없음.
• 타인을 질투하거나 타인이 자신을 질투한다는 믿음
• 오만하고 건방힌 태도, 행동

 

유병률은 1% 미만이며 환자의 2-16%를 차지한다. 환자의 50-70%는 남자이며 많은 청소년이 나르시시즘을 가지고 있지만 그중 소수만이 자기애성 성격장애로 발전한다. 신경성 식욕부진증과 물질사용장애에 공병되며, 경계선, 반사회성, 연극성, 편집성 성격장애의 요소를 가지고 있다. 유명인 중 몇몇이 자기애적 성격장애로 알려져 있는데, 애플의 창업자인 스티브 잡스와 미국의 전 대통령 도널드 트럼프는 자기애성 성격장애로 거의 확실하게 알려져 있다. 아마존의 사장 제프 베조스도 자기애성 성격장애라는 추측이 있으나 근거는 없다.

 

자기애성 성격장애의 직접적 원인은 취약한 자존감이다. 환자들은 실제로 매우 자존감이 낮으며, 이를 방어하는 과정에서 자기애적인 증상이 나타난다. 즉 환자들은 취약한 자존감과 열등감을 내면에 가지고 있는데, 이를 보상하고 자기가치감을 키우기 위해 자기중요성과 자기에의 몰입, 무한한 성공에 대한 환상을 세상에 투사하려고 노력한다. 이는 생물학적 요인과 여러 심리적 요인과 관련되어 있는데, 생물학적 요인으로는 까다로운 기질과 좌측 PFC의 회백질 부족이 있다. 심리적 요인으로는 부모의 훈육방식이 있는데, 부모가 정서적으로 냉담하면서 아동을 치켜세우면(이는 부모도 자존감이 낮기 때문이다) 아동이 불안정한 자의식과 함께 무의식적으로 자아도취에 빠져들면서 나르시시즘을 발달시킨다.(이는 알려진 도널드 트럼프의 유년기와 비슷하다) 이밖에도 지나친 방임과 과잉평가, 예측과 신뢰가 어려운 비일관적인 보살핌, 정서적 학대, 부모의 속임수 행동이 자기애성 성격장애와 관련되어 있으며, 관련된 인지적 신념은 다음과 같다. 아래의 신념은 특별한 대우를 받고 성장한 사람에게 흔하고, 여기에 확증편향이 더해지면서 분노하고 착취적인 행동이 나타난다.

 

• 나는 특별한 사람이다.
• 나는 너무나 우월하기 때문에 특권을 누리고 특별한 대우를 받을 자격이 있다.
• 나 정도의 훌륭한 사람만이 나를 이해할 수 있다.

 

치료는 쉽지 않다. 환자는 대개 자신이 정상이라고 주장하며 대개 물질중독이나 섭식장애로 내원하는 과정에서 자기애성 성격장애로 진단된다. 주로 CBT와 정신역동치료, 약물치료가 사용되는데, CBT와 정신역동치료가 결합되면 효과가 좋다. CBT에서는 환자가 가진 과대망상과 칭찬에의 욕구를 감소시키고, 현실적인 사고력을 증가시켜 정서조절을 용이하게 하며, 공감능력을 훈련시킨다. 정신역동치료에서는 어린 시절에 남은 자존감의 상처를 회복시키는 것을 목표로 하며, 이를 위해 좌절된 욕구와 강한 시기심, 모욕감, 깊은 열등감이 건전한 자아로 통합될 수 있도록 유도한다. 만약 환자가 다른 정신과적 증상을 가진 경우 이를 치료하기 위해 약물이 처방된다. 견고한 라포를 형성하기 위해서는 환자가 존경할 수 있는 치료자를 선정하는 것이 좋다.

 

3.C군 성격장애

C군 성격장애는 불안하고 두려워하며 근심이 많은 경향이 나타나는 성격장애이다. 다른 성격장애에 비해 C군 성격장애는 예후가 좋은 경우가 많으며 환자들도 자신의 상태를 인지하고 치료에 협조적인 경우가 많다.

 

회피성 성격장애​

회피성 성격장애는 타인과의 만남에 대한 불안과 두려움때문에 사회적 상황을 피하면서 사회적 부적응이 야기되는 성격장애이다. 이는 분열성 성격장애와 비슷해 보이지만, 분열성 성격장애와 달리 회피성 성격장애 환자는 타인과 관계를 맺으려는 욕구는 가지고 있다. 또한 의존성 성격장애에 비해 타인에게 의존하는 정도가 훨씬 약하다. 회피성 성격장애로 진단되려면 1)사회적 활동의 억제와 부적절감, 부정적 평가에 대한 과민성이 나타나고, 2)이러한 특성이 성인기 초기에 시작되어 생활 전반에 나타나며, 3)아래의 진단기준 7가지 중 4개 이상을 충족해야 한다.

 

• 비난, 꾸중, 거절이 두려워 대인관계가 요구되는 직업을 회피한다.
• 창피와 조롱을 당할까봐 두려워 대인관계를 친밀한 관계에만 제한한다.
• 자신을 좋아한다는 확신이 서지 않으면 타인과의 만남을 꺼린다.
• 사회적 상황에서 비난당하거나 거부당하리라는 생각에 사로잡혀 있다.
• 부적절감 때문에 새로운 대인관계 상황에서 위축된다.
• 자신은 사회적으로 무능하고, 매력이 없으며, 타인에 비해 열등하다고 생각한다.
• 당황하는 모습이 보일까봐 두려워 새로운 활동이나 개인적 위험이 뒤따르는 일에 관여하지 않으려고 한다.

 

유병률은 0.5-1%고 외래환자의 10%를 차지한다. 회피행동은 유년기부터 나타나지만 성인기 초기부터 두드러지며, 성인기에 악화되었다가 나이가 들면서 완화된다. 회피성 성격장애 환자들은 어린 시절부터 수줍음이 많고 부끄러워하며, 조용하고 내성적이고 눈에 띄지 않는 경향이 있다. 또한 낮선 상황과 새로운 상황을 두려워하고, 고립되었던 경험을 가진 경우가 많다. 회피성 성격장애는 여러 면에서 사회불안장애와 유사하다. 그러나 사회불안장애가 발생하는 계기가 있고 평가상황에서 특히 발생하는 반면에, 회피성 성격장애는 특별한 계기가 없이 일생 전반에 걸쳐 유지되며 비평가적 상황에서도 발생하고 증상이 훨씬 심각하며 만성적이다. 한편 의존성 성격장애와도 비슷한 면이 있으며, 극소수의 친한 친구에게 의존하는 과정에서 의존성 성격장애와 함께 진단되기도 한다.

 

주된 원인은 생물학적 원인과 심리적 요인, 인지적 요인이 있다. 생물학적으로 환자들은 교감신경계의 생리적 민감성이 과도하며, 이는 수줍고 억제적인 기질을 유발한다. 회피성 성격장애의 유전적 취약성은 27-35%로 알려져 있다. 환자들은 부모로부터 지속적으로 거부당한 경험이 있고, 또래집단이나 사회로부터도 거부당한 경험이 많다. 이러한 거부경험은 자기비하와 사회적 소외감을 유발하고 깊은 수치감을 발생시켜 부정적 자아상을 형성한다. 특히 이러한 상처와 수치심은 인간관계 회피로 이어지고, 인간관계 회피로 인한 결과에 부분적으로 강화되면서 행동패턴은 강화되고 자기비하는 더 커진다. 회피성 성격장애 환자들은 아래와 같은 신념을 가진다고 알려져 있다.

 

• 나는 상처받을지도 모른다.
• 사람들이 나를 바보로 여길 것이다.
• 사람들이 나를 비판할 지 모른다.

 

치료는 심리치료가 효과적이며, 정신역동치료와 CBT, 인지치료가 사용된다. 정신역동치료에서는 수치심과 두려움을 일으키는 원천에 대해 통찰하고, 인지치료에서는 인지적 왜곡과 실패에 대한 잘못된 신념을 수정하며, CBT에서는 체계적 둔감화 기법으로 사회적 상황에 대한 불안을 완화하고 사회기술 재훈련을 실시한다. 만약 환자가 불안이나 우울을 경험하는 경우 항불안제나 항우울제를 처방할 수 있다. 환자는 치료자의 거부를 두려워하고 소극적이면서 수동적인 자세를 취하기 때문에 라포가 굳건하게 형성되어야 한다. 역설적 명령법(paradoxical injunction)은 실패에 대한 공포심을 감소시키는 기법인데, 환자에게 가장 실패할 가능성이 높다고 생각되는 행동을 수행하도록 하는 것이다. 이러한 행동연습은 환자의 체계적 둔감화를 촉진하면서 정신역동치료를 위한 재료를 만들 수 있다.

 

의존성 성격장애​

의존성 성격장애는 스스로 독립적인 생활을 하지 못하고 타인에게 심하게 의존하거나 보호받으려고 행동하여 사회적 부적응이 초래되는 성격장애를 말한다. 의존성 성격장애환자들은 자신은 바보같고 나약하기 때문에 절대 스스로 기능하지 못한다고 믿으며, 그렇기 때문에 타인에게 철저히 의존하여 살아남으려고 한다. 의존성 성격장애로 진단되려면 보호받고 싶어하는 과도한 욕구때문에 복종적이고, 매달리는 행동을 보이며, 분리를 과도하게 두려워하는 행동이 성인기 초기부터 생활 전반에 걸쳐 나타나고, 아래 진단기준 중 5개 이상을 충족해야 한다.

 

• 타인의 충분한 충고와 보상 없이는 일상적인 일도 결정을 내리지 못한다.
• 자기 인생의 가장 중요한 영역에서도 책임져줄 사람을 필요로 한다.
• 지지와 승인을 상실하는게 두려워서 타인에게 반대의견을 말하지 못한다.(현실적인 보복의 위험이 있는 경우는 제외)
• 자기 일을 혼자 수행하거나 시작하기 어렵다.(이는 판단과 능력에 대한 자신감의 부족 때문이다)
• 타인의 보살핌과 지지를 받기 위해 불쾌한 일도 기꺼이 자원한다.
• 혼자 있으면 불안해지거나 무기력해지는데, 이는 혼자서 일을 감당할 수 없다는 과장된 두려움을 느끼기 때문이다.
• 친밀한 관계가 끝나면 필요한 지지와 보호를 얻기 위해 타인을 급하게 찾아 나선다.
• 스스로 돌보아야 하는 상황에 버려지는 것에 대한 비현실적인 두려움이 있다.

 

유병률은 0.5%이며 여성이 남성보다 흔하다. 성인기 초기에 발병하며, 아동기에 분리불안장애나 만성적 신체질환을 앓은 경력이 있다. 회피성, 경계선, 연극성 성격장애의 요소도 가지고 있고, 기분장애나 불안장애, 적응장애를 앓을 위험이 높다. 

 

주된 원인은 생물학적 요인과 심리적 요인, 인지적 요인, 사회문화적 요인이 있다. 생물학적으로는 변연계의 예민함이 관련되어 있으며, 심리적 요인으로는 부모의 과잉보호적이고 권위적인 양육방식이 있다. 어떤 부모는 아동이 무언가를 독자적으로 하려고 할때 이를 미묘한 방법으로 처벌하거나 아동의 자율적 행동이 부모와의 밀착관계를 손상시킬 수 있다는 생각을 은영중에 아이에게 주입시키며, 여기에 아이가 부모로부터 자신의 능력부족이나 부적절성을 반복적으로 경험한 경우 자기효능감의 발달이 저해되고 자율성을 상실하게 된다. 이는 자기비하와 자기호의, 사회적 수치심을 느끼게 하고 경쟁보다 복종이 낫다는 신념을 형성한다. 

 

특히 부모로부터의 심리적/물리적 분리는 아동에게 분노와 괴로움을 유발하며, 부모와의 사별이나 방임, 거부, 위탁, 비정상적인 과잉보호는 아동의 건전한 애착발달을 저해하고 실제로 의존성 성격장애 환자들은 상당수가 애착문제를 가지고 있다. 부모가 자식에게 무의식적으로 적개심이나 죄의식을 가진 경도우 반동형성으로 과잉보호가 나타나는 경우가 있고, 아동이 만성적 신체질환으로 인해 병치레가 잦은 경우에도 과잉보호가 나타날 수 있다. 한편 많은 사회에서 여성에게 수동적이고 의존적인 행동을 요구하고 이를 보상하는데, 이는 여성에게 의존성 성격장애가 더 많이 발생하도록 유도한다. 의존성 성격장애 환자들은 다음과 같은 신념을 공유하고 있다.

 

• 나는 무기력하다.
• 나는 혼자서 세상에 대처할 수 없고 의지할 사람이 필요하다.

 

의존성 성격장애의 치료는 의존적인 욕구를 버리고 독립적으로 생각하며 행동할 수 있도록 돕는 것을 목표로 한다. CBT가 효과적이며 CBT를 실시할 경우 왜곡된 사고의 수정과 자기주장훈련, 사회기술 재훈련 등을 실시하여 문제해결능력과 의사결정 능력 및 그에 대한 책임감을 증진시킨다. 초기에는 지지치료를 통해 환자 스스로가 의존 욕구의 부적절함을 느끼도록 유도하며, 치료적 동맹관계가 형성되면 일상에서 독립성을 증가시키는 행동을 하도록 하여 그 결과를 자각하도록 한다. 우울증이나 불안장애가 동반되는 경우 약물을 처방한다.

 

강박성 성격장애​

강박성 성격장애는 지나치게 완벽주의적이고, 세부사항에 집착하며, 일과 생산성에 과도하게 몰두하고, 인색한 행동을 보이는 성격장애를 말한다. 강박성 성격장애 환자는 흑백논리의 오류에 빠져서 모든 일이 성공 아니면 실패 뿐이라고 믿는다. 강박성 성격장애로 진단되려면 정리정돈, 완벽주의, 정서 및 대인관계 통제 등에 과도하게 집착하여 개방성, 효율성, 융퉁성의 상실을 초래하는 행동이 성인기 초기부터 시작되어 생활 전반에 나타나야 하며, 아래 진단기준 중 4개 이상을 충족해야 한다.

 

• 사소한 세부사항(규칙, 목록, 순서, 형식, 시간계획)에 집착하여 일을 망친다.
• 과제의 완수를 방해하는 완벽주의가 나타난다.
• 일과 생산성에만 과도하게 몰두하여 여가와 우정을 나눌 시간도 없다.
• 도덕, 윤리, 가치문제에 있어 지나치게 양심적이고 고지식하여 융퉁성이 없다.(이는 문화적 배경에 의해 설명되지 않는다)
• 다 닳거나 무가치한 물건을 그것이 어떠한 감상적인 가치가 없는 경우에도 버리지 못한다.
• 자신이 일하는 방식을 그대로 따르지 않으면 타인에게 일을 맡기거나 같이 일하는 것을 꺼린다.
• 자신과 타인 모두에게 돈 쓰는 일에 인색하며, 미래의 재난에 대비해 저축을 해야 한다고 주장한다.
• 경직성과 완고함을 보인다.

 

유병률은 2.1-7.9%로 일반인 중에선 가장 높다. 임상장면에서는 3-10%이며 남성이 여성보다 2배 더 많다. 보통 성인기 초기에 발병하고 우울장애, 양극성 장애, 섭식장애, 강박장애와 공병된다. 강박성 성격장애는 강박장애와 공병률이 높은데, 그러나 강박장애는 불안장애와 많은 특성을 공유하면서 환자 본인의 의지와 무관하게 증상이 나타나는데 반해 강박성 성격장애는 증상이 본인의 의지와 일치한다. 강박성 성격장애 환자가 강박장애를 앓는 경우는 많지만 그 반대는 드물다. 한편 강박성 성격장애의 증상은 건강심리학에서 제안한 A-타입 성격 특성과 많은 부분이 겹친다. A-타입 성격은 건강심리학에서 심장질환과 연결된다고 주장하는 성격으로, 도전의식과 일에 대한 몰두, 만성적인 시간부족, 강한 경쟁심, 공격성, 적대감, 참을성 부족, 초조함, 마음의 여유 부재, 스트레스 예민 등으로 구성되어 있다.

 

주된 원인은 유전자와 역동적 요인, 인지적 요인이다. 역동적 요인의 경우 부모가 완벽주의적이고 처벌지향적인 경우, 부모에게 인정받지 못한다는 것과 처벌에 대한 두려움이 강박성 성격을 형성하는데 기여한다. 이로 인해 야기되는 통제감 상실에 대한 두려움도 강박성 성격장애를 유발할 수 있으며, 정신분석 이론에서는 항문기에 리비도가 고착되면서 발생한다고 주장한다. 인지적 관점에서는 강박성 성격장애 환자들이 다음과 같은 신념을 공유한다고 하며, 여기에 흑백논리의 오류와 의미확대 및 의미축소, 재앙적 사고도 같이 나타난다.

 

• 실수는 잘못이므로 실수해선 안된다.
• 나는 실수를 하지 않아야만 가치있는 존재다.
• 나는 나뿐만 아니라 내 주변의 환경도 완벽하게 통제해야 한다.

 

치료는 주로 심리치료를 통해 이뤄지며, 한번 라포가 형성되면 치료에 잘 반응한다. 정신역동치료와 인지치료, 행동치료, 약물치료가 사용되는데, 정신역동치료에서는 너무 강한 초자아를 수정하는 것을 목표로 하는데, 이를 위해 어린 시절 부모의 엄격한 통제에 대해 지녔던 부정적 감정과 이를 표출하는 것에 대한 두려움과 죄책감, 이를 통제하려는 과도한 노력을 자각하게 만들어 자아의 일부로 받아들이게 한다. 인지치료에서는 완벽에 대한 비현실적 기대와 사고를 수정한다. 행동치료에서는 완벽하지 않으면 어떤 일이 일어나는지 실제 체험하게 함으로써 완벽하지 않은 상황에 대한 두려움을 해소하며, 우울증이 나타날 경우 항우울제를 처방한다. 강박성 성격장애 환자에게는 심리치료의 방식, 진행과정, 약의 복용량, 재활계획 등 가급적 많은 정보를 정확하게 알려주는게 좋으며, 원한다면 언제든지 환자 스스로 치료계획을 선택하고 조정할 수 있다는 점도 알려주는 것이 치료에 좋다.

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