성 관련 장애 정리

성 관련 장애는 성과 관련되어 DSM-5에 등재된 정신질환들을 말한다. 여기에는 성 불편증과 성기능 장애, 성도착 장애가 포함되며, 발기장애나 생식기-골반 통증/삽입장애처럼 신체와 관련된 질환도 여기에 포함된다. 성 관련 장애는 다른 이슈와 관련된 다양한 장애가 포함되어 있는데, 가령 성도착장애는 많은 범죄와 연관되어 있으며 조루증을 비롯한 성기능장애는 많은 남녀들에게 관심을 받는 주제이기도 하다. 어떤 성 관련 장애는 정치적 이슈와도 관련되어 있는데, 성 불편증은 이것이 병으로 분류되어야 하는지에 대해 논란이 있으며 사디즘과 마조히즘도 비슷하다. 과거에는 동성애가 성 관련 장애로 분류되었으나, 심각한 고통 및 부적응이 나타나지 않아 현재는 제외되었다.

 

이 분야의 주요 저서로는 <사례중심의 이상심리학(김청송,싸이앤북스,2020)>이 있다.

 

 

1.성 불편증(성 정체감 장애)

성 불편증(gender dysphoria)은 자신의 성별과 본인이 체감하는 성별이 다른 정신질환으로, DSM-4에서는 성 정체감 장애(gender identity disorder)로 명명되었으나 젠더 고정관념 위협이 고려되어 지금의 명칭으로 바뀌었다. 여기서 성 정체감은 자신의 성별을 분명히 알고 있는 감정 상태를 말한다. 거의 모든 트랜스젠더가 성 불편증 환자지만, 엄밀히 말해서 고통을 겪는 트랜스젠더만이 성 불편증 환자에 해당한다. 즉 성전환 수술이 끝난 트랜스젠더는 성 불편증 환자에 해당하지 않는다. 성 불편증이 정신질환에 해당하는지에 대해 여러 논쟁이 있는데, 트랜스젠더들은 성 불편증이 정신질환이라는 데에 반대하며 다만 성전환 수술에 의료보험을 적용받기 위해 진단명 유지 자체에는 동의한다. ICD-11에서는 성 불편증을 진단명에서 제외하였다.#

 

성 불편증으로 진단되려면 아동은 진단기준 1의 8가지 증상 중 6개 이상을 충족해야 하고, 청소년과 성인은 6개 증상 중 2개 이상을 충족해야 한다. 또한 이러한 증상으로 인해 심각한 고통과 부적응이 초래되어야 한다. 아동에서의 진단기준은 다음과 같다.

 

1. 반대의 성이 되려는 강한 열망이 존재하거나 자신이 반대 성이라고 주장함.
2. 이성의 옷을 입는 것을 선호. 여자아이의 경우 여성의 옷을 입는 것에 강력히 저항한다.
3. 가상놀이나 상상놀이에서 반대 성을 강력히 선호
4. 반대 성이 전형적으로 사용하거나 참여하는 장난감, 게임, 활동을 선호
5. 반대 성의 놀이친구를 선호
6. 자기 성의 전형적인 장난감, 게임, 활동을 강력히 거부
7. 자신의 해부학적 성을 강력히 혐오
8. 자신이 느끼는 성과 관련된 1,2차적 성 특징을 강렬히 열망

 

성인의 진단기준은 다음과 같다. 이러한 증세는 6개월 이상 지속되어야 한다.

 

1. 본인이 느끼는 성별과 본인의 1,2차적 성 특징이 불일치
2. 자신의 1,2차적 성 특징을 제거하거나 발달을 막고자 하는 강한 열망
3. 반대 성의 1,2차적 성 특징에 대한 강한 열망
4. 반대 성이나 대안적인 젠더에 대한 강한 열망
5. 반대 성이나 대안적인 젠더로 대우받고 싶은 강한 열망
6. 자신이 반대 성이나 대안적인 젠더가 가지는 감정과 반응을 가지고 있다는 강한 확신

 

성 불편증의 주된 원인은 생물학적 원인이다. 태아의 유전적 이상, 염색체 이상 및 성호르몬 불균형과 뇌의 성적 분화 과정에서의 이상이 성 불편증을 일으킨다. 이외에 아동기에 부모와 친척의 강화 패턴이나 남근기에 이성의 부모에 대한 과도한 동일시도 영향을 끼친다고 알려져 있으나, american academy of pediatrics에서는 성 정체감이 출생 이전에 형성된다고 밝혔다.# 이는 데이비드 라이머와 다른 사례를 조사했던 사례 연구^[각주:1]에서 보고한 내용과도 일치한다.

 

성 불편증의 가장 확실한 치료방법은 성전환 수술이다. 성전환 수술은 성 불편증을 가장 확실하게 치료하며 트랜스젠더 집단도 성전환 수술을 통한 성 불편증 치료를 옹호하고 장려한다. 그러나 성전환 수술에는 여러 부작용이 따를 수 있으며, 실제로 환자의 2%는 수술 후의 부작용과 적응실패로 자살한다. 때문에 수술 전에 엄격한 사전 평가가 요구된다. 성전환 수술 이외에는 행동치료가 주로 사용되며, 이때 치료자와 주변인은 환자가 자신의 반대 성과 비슷한 행동을 보일 경우 철저히 무시하고 본래 성과 비슷한 행동을 보일 경우 강화한다.^[각주:2] 모델링과 시연, 비디오 피드백이 자주 사용되며, 감성치료도 자주 사용되는데 감성치료는 자신의 성이 잘 느끼는 감성을 잘 느끼도록 강화하는 것이다. 여기서 환자의 행동을 무시하는 절차는 주변인에게 매우 힘들다.

 

2.성기능 장애

성기능 장애는 4단계의 성반응 주기에서 마지막 단계를 제외한 다른 단계에서 이상을 보이는 경우로, 성기능 장애로 진단되려면 증상의 대부분이 성행위 시에 나타나고 6개월 이상 지속되어야 한다. 남성은 남성 성욕감퇴 장애, 발기장애, 조루증, 지루증 등이 있고 여성은 여성 성적 관심 및 흥분장애, 여성 절정감 장애, 생식기-골반 통증/삽입장애가 있는데, 남성 성욕감퇴장애는 여성 성적 관심 및 흥분장애와 비슷하고 조루증 및 지루증은 여성 절정감 장애와 증상이 유사하다.

 

남성 성욕감퇴 장애는 성적 욕구가 지속적이고 반복적으로 결여된 경우로, 여성 성적 관심 및 흥분 장애도 비슷하게 성욕이 없고 신체적 자극에도 성적 흥분이 발생하지 않는 장애이다. 발기장애는 발기가 원만하게 되지 않아 성행위에 무리가 오는 경우이고, 생식기-골반 통증/삽입장애는 성교 시에 생식기/골반에서 통증을 경험하거나 질경련이 일어나 정상적인 성교가 불가능한 경우이다. 조루증은 성교 시 너무 빠르게 사정이 일어나는 경우고 지루증은 반대로 사정이 너무 지연되어 성적 흥분을 제대로 경험하지 못하는 경우며, 여성 절정감 장애도 지루증과 유사하게 성교 중 성적 흥분을 느끼지 못하는 경우이다.

 

성기능 장애는 발생한 시점에 따라 나눌 수 있는데, 사춘기때부터 시작된 경우에는 평생형으로, 어떤 특정한 계기나 사건 이후로 발생한 경우에는 획득형으로 분류된다. 그리고 일반적인 성적 상황 전부에서 발생하는 경우에는 일반형으로 분류되나 특정 맥락에서만 발생하는 경우에는 제한형으로 분류된다.

 

성기능 장애의 주요 원인은 심리적 요인이다. 평생형은 생물학적 요인이 작용할 수 있지만 대부분은 심리적 요인이 원인이다. 성기능 장애를 일으키는 심리적 요인은 파트너의 성적 상태 및 건강과 관련된 파트너 요인, 관계적 요인(불량한 의사소통, 성욕의 차이), 개인의 취약성(불량한 신체상, 학대력 등), 문화적/종교적 요인(성에 대한 태도, 금기)이 있으며, 우울장애나 불안과 같은 다른 정신질환을 가지고 있거나 스트레스 또는 기타 의학적 요인에 의해 발병할 수도 있다.

 

남성 성기능 장애

남성 성욕감퇴장애

남성 성욕감퇴장애는 성적 욕구가 지속적이고 반복적으로 결여된 정신질환으로, 심리적 요인으로 인해 주로 발병하며 생리적 요인과 신체적 질병, 물질남용, 연령의 증가도 영향을 끼친다. 주된 심리적 요인은 우울과 불안이며, 스트레스나 압박감, 대인관계 문제, 부부갈등 등으로 야기된 심리적 고통이 성욕감퇴를 유발한다. 성장하면서 성적 공포나 성적 학대를 받은 경우도 발병할 수 있으며, 정신질환 병력이 있는 남성의 50% 정도가 남성 성욕감퇴장애를 경험한다. 이외에도 오랫동안 성관계를 맺을 수 없는 환경에 처했거나, 임신에 대한 두려움이나 종교적 신념이 강하거나, 부정적 신체상을 가진 경우에도 비슷한 일이 발생할 수 있다.

 

생리적 요인은 적은 테스토스테론, 생식선 기능감퇴증 등의 내분비계 기능장애가 있다. 만성적인 전립선염이나 요도염같은 비뇨기 계통의 질병과 관련되어 있으며 잦은 음주와 흡연, 약물남용도 성욕을 저하시킨다. 연령도 중요한데, 일반적으로 나이가 많아지면서 성욕은 감소한다. 남성은 30대 후반부터 성호르몬의 분비가 감소하여 70대에는 30대의 3분의 1 수준으로 떨어지고, 중년에는 테스토스테론 저하로 만성 피로, 자신감 저하, 짜증과 눈물이 동반되는 불안정한 감정과 성욕 감퇴가 나타나는데 이를 남성갱년기(andropause)라 한다. 노년기에는 신체적 변화와 함께 정년퇴직, 배우자 사별 등이 가중되어 이러한 경향이 더 심해지며, 남성호르몬의 분비가 줄면 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 복부비만과 같은 대사증후군의 위험성도 커진다.

 

원인이 성호르몬 감소인 경우에는 호르몬 치료로 질병을 치료할 수 있다. 원인이 심리적 요인인 경우 심리치료가 시행되어야 하는데, 이를 위해서 증상을 일으킨 심리사회적 요인을 먼저 찾아야 한다. CBT는 성욕감퇴를 개선하는 인지재구성 및 행동방법을 제시하여 연습시키고, 이를 부부관계나 연인관계에 적용하도록 지도해야 한다. 파트너가 같이 치료를 받는 것이 좋으며 서로 간에 의사소통 기술을 향상시키고 질환을 일으키고 유지시키는 요인을 숙지시켜야 한다.

 

발기장애​

발기장애(발기부전, 발기불능)는 발기가 원만하게 되지 않아 성관계에 무리가 오는 질환으로, 신체적 요인과 심리적 요인이 관여한다. 기본적으로 발기장애는 음경에 들어가는 혈액보다 나오는 혈액이 더 많아서 발생하는데, 이는 동맥성 발기불능이나 정맥성 발기불능에 의해 야기될 수 있다. 동맥성 발기불능은 음경 해면체 안으로 혈액이 제대로 유입되지 않는 경우로, 동맥에 침전물이 쌓여서 나타나며 실제로 50대 이상이나 당뇨병 환자의 40%에서 나타난다. 정맥성 발기불능은 음경 해면체의 혈액이 지나치게 많이 빠져나가는 경우인데, 40대 이전의 발기장애는 보통 여기에 해당한다. 이외에 신체적 질병이 음경의 혈액공급과 관련된 신경을 자극하거나, 전립선 수술의 후유증이 있는 경우, 질병으로 인해 호르몬 균형이 깨진 경우, 고혈압이나 심장질환, 비만, 우울장애, 불안장애를 치료하기 위해 약을 복용하는 경우, 과도한 음주나 흡연을 하는 경우에도 발기장애가 나타날 수 있다.

 

남성 성욕감퇴장애와 마찬가지로 연령증가도 주된 요인이다. 남성의 생식기는 나이가 들면 동시에 기능이 퇴화하는데 그래서 질환의 상호 연관성도 높다. 가령 전립선 질환은 배뇨장애와 발기부전을 동반하며, 발기장애 환자의 72%는 전립선 비대증을 보유하고 있고, 전립선 비대증은 동시에 배뇨장애를 유발하거나 악화시키기도 한다. 이러한 질환들은 남성 질환이라고 불리는데, 50대 이상 남성의 50% 이상이 남성 질환을 경험하며 이는 나이가 들어 남성호르몬이 감소하기 때문이다. 비슷하게 나이가 젊더라도 비만인 사람은 전립선 비대증에 걸릴 확률이 높고 따라서 발기장애 유병률도 높다.

 

발기장애와 관련된 심리적 요인으로는 우울감이나 무기력증, 성교에 대한 두려움이나 상대를 만족시켜야 한다는 강박, 파트너에 대한 신뢰 부재, 부부관계/연인관계에서의 갈등, 강한 스트레스, 정신적 사랑과 성욕 사이의 갈등, PTSD, 심리적 위축 등이 있는데 이들은 또한 남성 성욕감퇴장애와도 연관된다. 이외에 발기장애를 가진 대학생은 신경성이 높고, 40대 이후의 경우에는 순종적인 경우가 많다. 감정표현불능증도 발기장애와 관련되어 있다고 알려져 있다.

 

발기장애는 원인을 치료하여 치료하고, 심리적 요인이 원인이라면 심리적 기능을 회복시켜서 치료한다. 이를 위해서 정밀검사를 통해 신체적 문제를 확인해야 하며, 혈관장애가 원인이라면 혈류재개통술이 시행되기도 한다. 테스토스테론이 비정상적으로 낮은 경우에는 호르몬 치료가 적용되며 약물치료는 음경 해면체에 혈액의 흐름이 원만해지도록 돕는 약들이 처방된다. 약물이 잘 듣지 않는 경우에는 음경과 주변에 보형물을 넣어 발기시키는 수술이 고려되기도 한다. 발기장애가 획득형이나 상황형인 경우에는 CBT나 긴장이완훈련 등의 심리치료가 효과가 좋으며, 건강한 생활습관은 발기장애를 치료하고 예방하는 좋은 방법이다. 금주와 금연, 규칙적인 운동과 올바른 식습관이 발기장애에 좋으며, 60대 이상의 남성은 배우자와 규칙적인 성관계를 가지는 것이 권장된다. 이는 노인의 경우 성관계의 부재가 발기장애를 초래할 수도 있기 때문이다.

 

조루증​

조루증은 사정을 너무 빨리 하는 질환으로, 대개 심리적 요인에 의해 발병한다. 심리적 요인에 의해 발병하는 조루증을 심인성 조루증이라 하며, 반대로 귀두나 음경이 지나치게 민감해서 발생하는 기질성 조루증이 존재한다. 기질성 조루증은 만성 전립선 질환에 의해 유발되기도 한다. 복합성 조루증은 기질적 문제가 심리적 반응과 결합되어 나타나는 경우를 말한다.

 

조루증은 주로 불안에 의해 발병한다. 그렇기 때문에 불안장애, 특히 사회불안장애가 있는 경우 흔히 나타난다. 성격이 급하거나 상대를 만족시켜야 한다는 강박이 있는 사람에게서도 많이 나타나며, 성적 자극에 예민하거나 성교 횟수가 적을수록 사정이 빠르다.  이외에 스트레스, 성에 대한 죄의식과 부정적 인식, 상대와의 불만족스러운 관계, 오랫동안 성관계를 하지 않아 발생한 사정 조절능력의 저하, 여성의 질에 대한 무의식적 공포도 조루증을 일으킨다. 정신분석이론에서는 조루증이나 발기장애가 상대를 좌절시키는 무의식적 분노의 표현이라고 주장하는데, 자신만 절정을 느끼고 상대 여성을 좌절시킴으로서 상대에게 여러 불만과 실망, 분노와 적개심을 우회적으로 표현한 것이라고 주장한다.

 

보통 성관계의 경험과 빈도가 증가하면 조루증은 줄어든다. 조루증이 획득형이거나 상황형인 경우 심리치료가 적용되며, 주로 행동치료가 사용되는데 귀두의 감각집중 훈련을 통해 강한 성적 자극에 대한 둔감화를 유도한다. 최근에는 음경 진동각 검사를 통해 성기의 민감도를 측정하고 그 수준이 높을 때 약물을 귀두 뒤에 주입해 조루증을 치료하는 방법이 선호되고 있다. 이 시술은 5-10분 이내에 간편한 방법으로 시행되면서 1번의 시술로 반영구적 효과를 볼 수 있다는 점에서 장점이 크다. 골반 바닥운동(케겔 운동)을 규칙적으로 하는 것이 조루증 치료에 도움이 되며, 발기력이 약해 조루증이 오는 경우 흡연이나 과음, 과로, 스트레스의 감소도 큰 효과를 볼 수 있다. 남성 성욕감퇴 장애와 마찬가지로 파트너도 같이 치료에 참가하는게 좋다.

 

지루증

지루증은 사정이 너무 지연되어 제대로 성적 흥분을 느끼지 못하는 질환으로, 기질적 요인과 심리적 요인으로 인해 발병한다. 기질적 요인은 요도염이나 고환염과 같은 요로생식계 질환이나 호르몬 장애, 혈액순환 문제(발기에 영향), 전립선 질환, 당뇨 등이 있다. 항정신증 치료를 위해 약물을 복용하는 경우에도 지루증이 나타날 수 있다. 심리적 요인은 매우 다양한데, 산만한 생각, 상대방의 성적 매력 상실, 판에 박힌 성관계, 부적절한 상대방과 부적절한 성적 자극, 불안, 우울, 성행위에 대한 죄의식과 갈등, 스트레스와 피로, 여성 성기에 대한 혐오감과 질의 악취, 종교적 신념, 임신에 대한 두려움, 상대방에 대한 미움과 적개심, 여성을 어머니로 생각하는 데에서 오는 거부감 등 매우 다양하다. 이외에도 상대 여성이 절정감 장애를 가졌거나, 성행위에 요구사항이 많거나, 성교에 관심이 없는 경우에도 지루증이 발생할 수 있으며 과도한 음주와 약물남용, 정신질환은 지루증과도 관련되어 있다.

 

많은 환자는 건전한 생활을 유지하며 6개월이나 1년 내에 치료된다. 지루증의 치료에는 신경흥분제나 남성호르몬을 복용하는 약물치료가 효과적일 수 있다. 불안이나 죄책감 등의 심리적 요인이 원인이라면 심리적 기능의 회복이 중요하다. 환자는 성행위 시에 마음을 편하게 먹고 반드시 사정해야 한다는 강박을 갖지 않는게 좋으며, 자위는 금지된다. 지루증이 획득형이거나 상황형인 경우 심리치료가 효과적이며, 주로 성에 대한 잘못된 생각을 수정하고 성행위에 몰두하도록 CBT가 처방된다. 다른 성기능 장애와 마찬가지로 상대여성도 함께 치료에 참여하는게 권장된다.

 

여성 성기능 장애

여성 성적 관심/흥분 장애​

여성 성적 관심 및 흥분 장애는 여성이 성행위에 대한 관심이 심각하게 결여된 정신질환으로, 매우 다양한 원인을 가지고 있다. 높은 신경성이나 연극성 성격장애, 불안장애나 우울장애, 아동기/청소년기의 성적 학대나 성적 외상, 금욕적이고 엄격한 가정환경, 원하지 않은 상대와 성교한 후 성에 대한 부정적 태도가 형성된 경우, 성행위 시에 경험되는 반복적인 불안과 긴장, 상대방과의 의사소통 불화와 갈등, 종교적 신념, 질 분비를 감소시키는 항고혈압제나 항히스타민제 복용, 당뇨나 위축성 질염 등의 신체적 질병, 폐경으로 인한 여성호르몬 감소 등이 여성 성적 관심 및 흥분 장애와 관련되어 있다.

 

증상의 패턴에 따라 원인이 다를 수 있는데, 가령 성적 자극에 대해 신체적 반응은 있으나 정신적 반응이 적은 경우 정신적 문제가 원인이다. 반대로 정신적으로는 흥분되나 육체적으로 성적 반응이 나타나지 않는 경우는 자율신경계 손상이나 여성호르몬 부족이 원인이다. 복합성 성적 관심/흥분 장애는 성적 자극에 대해 육체적으로도 정신적으로도 반응이 일어나지 않는 경우인데 환자 중 가장 많은 비율을 차지한다.

 

치료는 어떤 요인이 원인인지를 파악해야 진행되기 때문에 먼저 신체검사와 심리평가를 통해 원인을 찾는 작업이 선행된다. 성지식이 부족하다면 성교육이 진행되어야 하고 획득형이나 상황형인 경우 심리치료가 좋다. 경우에 따라 윤활액이나 보습제를 통해 질의 신체반응 저하를 보강하는 것이 도움이 되고, 여성호르몬을 복용할 수도 있다. 폐경기 이후의 여성이라면 질의 상태를 개선시킬 방법이 적용되는데, EROS clitoral therapy는 진공펌프를 통해 여성의 클리토리스를 확장시켜 성적 흥분 문제를 해결하는 도구로 이 경우에 주로 쓰인다. 그러나 어떤 신체적 치료법도 심리치료와 병행되어야 효과가 있다.

 

여성 절정감 장애

여성 절정감 장애는 성교 중 흥분을 느끼지 못하는 질환으로, 심리적 요인에 의해 발병한다. 상대와 갈등과 긴장이 있거나, 상대의 무성의한 성관계가 반복되거나, 마지못해 성행위에 응했거나, 대화가 결여된 채 성행위가 실시되거나, 자위에 대한 두려움, 절정감에 도달하는 것에 대한 수치심/죄의식, 성행위 시 소극적 태도, 절정감을 느끼지 못할지도 모른다는 걱정, 절정감에 도달하기까지 걸리는 긴 시간이 상대에게 부담을 줄지 모른다는 우려, 반드시 절정에 도달해야 한다는 강박, 성폭행과 같은 부적절한 성경험 및 충격적 성경험, 우울, 불안, 신경질적인 성격 등 아주 다양한 심리적 요인이 영향을 끼친다. 이외에 심한 스트레스나 신체적 질병, 장기간의 약물복용도 여성 절정감 장애와 관련되어 있다.

 

치료는 발병 원인을 알아내는 것에서 출발한다. 원인과 관련된 심리치료를 실시하며 효과가 좋으며, 동시에 본인의 성감대는 어디인지, 어떤 자극과 체위를 선호하는지, 어떤 경우에 성적 흥분과 절정감이 증대되는지, 성행위에 대해 어떤 태도와 생각을 가지고 있는지 등의 적절한 성교육이 병행되어야 한다. 다른 성기능 장애와 마찬가지로 상대와 함께 치료를 받는 것이 권장된다.

 

생식기-골반 통증/삽입 장애

생식기-골반 통증/삽입 장애는 성교시 생식기나 골반에서 통증을 경험하거나 질경련이 일어나 정상적인 성교가 불가능한 질환을 말한다. 보통 신체적 요인에 의해 야기되며, 생식기의 해부학적 결함이나 감염, 위축성 질염, 애액분비 이상, 질 전정염, 요도염, 방광염, 방광통증증후군, 질내 조직손상 등의 질환이 관련되어 있다. 성교 통증은 보통 불충분한 윤활팽창과 폐경기 후의 호르몬결핍이 원인인데, 이는 질의 윤활팽창 상태와 탄력성 저하를 일으킨다. 질경련은 감염이나 회음측 절개수술로 인해 질 근육이 수축되어 유발되는 경우가 많다. 심리적 요인도 일부 관련되는데, 임신에 대한 두려움, 성에 대한 부정적 태도, 남성의 불충분한 발기로 인한 불안, 매춘 경험, 성폭행 또는 성적 외상 경험, 성에 대한 수치심/죄책감, 심각한 부부갈등/연인갈등 등이 관련된 요인이다.

 

보통 생식기 질환에 의해 발병하기 때문에 신체검사를 통해 원인을 찾는 작업이 선행된다. 심리적 요인이 원인이라면 심리평가가 실시되어야 하고, 특히 질경련은 긴장과 공포증의 결과인 경우가 많기 때문에 성관계에 대한 심리적 위험요인을 제거하고 본인도 그러한 요소를 인식하도록 해주어야 한다. 질경련의 심리적 요인이 명확하지 않다면 정신역동치료가 효과적일 수 있으며 상황형인 경우 CBT나 긴장이완훈련이 도움이 된다. 근육이완훈련이 시행될 수도 있으며 작은 물건부터 점진적으로 큰 물건을 질에 통과시켜 삽입에 대한 통증과 공포를 완화하는 체계적 둔감화 기법이 사용될 수도 있다. 적절한 성교육이 병행되어야 하며, 다른 성기능 장애와 마찬가지로 상대와 함께 치료를 받는 것이 권장된다.

 

3.성도착장애​

성도착장애(성도착증, 이상성욕, 변태성욕, 성적일탈)는 성행위의 대상이나 방식에서 비정상성을 보이는 정신질환으로, 자신의 성적 욕구를 충족하기 위해 이상성욕을 드러내는 정신질환이다. 성도착장애로 진단되려면 1)자신의 성적 욕구를 충족하기 위해 부적절한 대상이나 목표를 향해 강한 성적 환상이나 욕망, 행위를 6개월 이상 지속하고, 2)이것이 일상에서의 고통과 부적응을 야기해야 한다. 대부분의 환자는 남성이며, 많은 경우 법적 구속의 대상이 되고 실제로도 증상이 심해지면 강력범죄로 이어지는 경우가 빈번하다.

 

성도착장애에는 여러 종류가 있는데, 관음장애는 타인이 옷을 벗거나 성행위를 하는 장면에서 성적 흥분을 느끼는 증상으로, 관음장애로 진단되려면 연령이 18세 이상이어야 한다. 노출장애(노출증)는 자신의 성기를 낮선 사람에게 노출시켜 성적 흥분을 느끼는 증상으로, 환자는 흔히 노출광이나 바바리맨으로 불린다. 노출장애는 방치하면 노출이 공개자위-성폭행-살해 순으로 심화됨으로 조기에 처리해야 한다. 접촉마찰장애는 동의하지 않은 상대에게 자신의 성기나 신체 일부를 문질러 성적 흥분을 얻는 증상이고, 성적 피학 장애(마조히즘)는 상대에게 맞거나, 묶이는 등의 방법으로 고통이나 굴욕을 당하는 데에서 성적 흥분을 얻는 증상이다. 성적 가학 장애(새디즘)는 상대에게 고통을 가하는 데에서 성적 흥분을 얻는 증상이고 소아성애는 사춘기 이전의 어린이에게 성적으로 흥분하는 증상이다. 물품음란장애(물품음란증, 성애물 장애)는 무생물인 물품에게 성적으로 흥분하는 증상이고, 의상전환 장애는 이성의 옷을 입을때 성적으로 흥분하는 증상이다. 이밖에도 다양한 성도착장애 유형이 있으며, 이외에 정식 진단명은 없으나 성도착장애에 포함되는 증상이 아래에 나열되어 있다.

 

• 색정광: 이성에 대한 과도한 성욕
• 외설언어증: 외설적인 말을 하는 것에 흥분
• 전화외설증: 모르는 타인에게 전화로 음란한 말을 하는 것에 흥분
• 절편음란증: 상대방 신체의 특정 부위에 흥분. 시체성애증과 공병된다.
• 소변기호증: 성행위 중 소변을 보는 것에서 흥분
• 분변기호증: 상대방의 성기에 대변을 문질러 바르는 것에서 흥분
• 관장기호증: 관장에서 흥분
• 동물난음증: 수음이나 관련 상상에서 흥분
• 시체성애증: 시체와 성교를 맺고 싶어함. 절편음란증과 공병된다.

 

성도착장애 환자들은 대다수가 자신이 환자라고 생각하지 않기 때문에 치료는 극히 어렵다. 이는 성범죄도 마찬가지이며, 성범죄와 마찬가지로 법적 기관 안에서 치료가 이뤄지는 경우가 많다. 치료의 목표는 환자가 정상적인 성행동으로 복귀하고 재발을 막는 것이며, 이를 위해 심리치료가 다양한 방법과 함께 동반되어야 한다. 약물치료는 성적 흥분을 감소시키는 약이 주로 처방되며, 필요한 경우 호르몬 요법이 처방될 수도 있다. 그러나 위법의 소지가 있기 때문에, 보통 범죄자에게 시술된다. 만성적인 범죄자 환자의 경우에는 외과적 시술이나 호르몬을 통해 거세를 시술하기도 한다. 최근에는 good life model이 각광받고 있는데, good life model은 건강한 정신이 갖춰지면 증세가 감소한다는 가정에서 환자에게 적절한 삶의 기술을 교육하여 증상을 치료하려는 전략이다.

 

많은 환자들은 자의가 아니라 법적 문제가 발생하거나 아예 체포 혹은 수감되어 내원하고, 이때 치료받고자 하는 동기도 거의 없다. 대부분의 환자는 성도착적 증세를 통해 오랜 기간 성적 쾌락과 심리적 만족을 얻어왔기 때문에 그것에 익숙해져 자신을 비정상이라고 생각하지 않고 오히려 독특한 성적 취향이라고 항변한다. 실시되는 심리치료는 개인 심리치료와 인지치료, 성도착적 행위의 파멸적 결과를 상상하게 만드는 심상 혐오치료, 행동적 재조건화, 성적인 충격 경험의 회상과 거세불안을 위시한 심리적 갈등 해결을 목표로 하는 정신역동치료, 피해자에게 공감하도록 하는 공감능력 훈련, 성도착 행위를 촉발하는 상황이나 정서를 변별할 수 있도록 돕는 재발예방법, ECT 등이 있다. 이와 동시에 많은 환자들이 사회적 기술이 부족하거나 행동조절 능력의 결함, 물질남용 등의 문제를 같이 가지고 있기 때문에 이에 대한 평가와 치료도 병행되어야 한다. 이러한 처방은 성범죄자에게도 동일하게 시행된다.

 

성도착장애의 원인

성도착장애의 원인에는 생물학적 요인과 심리적 요인이 있다. 생물학적 요인으로는 안드로겐과 테스토스테론 등 남성호르몬의 기능이상, 뇌하수체의 비정상적인 활동, 측두엽 기능 이상, 기질적 뇌손상으로 인한 지능 저하나 지적장애, 알콜 중독으로 인한 뇌기능 손상이나 진행성 정신증이 있다. 가령 성적 가학 장애와 노출장애 환자의 일부는 측두엽 기능이 일반인과 다르며, 기질적 뇌손상 환자 중에 가까운 친척이나 사춘기 이전 아동을 성행동의 대상으로 선호하는 경우가 많다. 또한 성범죄자와 성도착장애 환자 중에 지적장애가 많으며, 이들은 자신의 성행동에 책임감을 느끼지 못하고 난잡한 성관계를 갖는다. 이들은 정상적인 성생활이 어려우며, 성적 욕망의 돌출구를 찾지 못해서 충동적 성관계나 동물난음증으로 이를 해소하려고 한다.

 

심리적 요인은 성격과 인지적 애곡, 아동기 경험, 조건화, 남근기 고착 등이 있다. 먼저 성도착장애 환자들은 불안한 성격이 많은데, 노츨장애 환자들은 양심적이며 자책하는 경향이 있고 스스로도 노출이 옳지 않다는 사실을 잘 알고 있으면서도 증상을 강박적으로 반복한다. 이들은 불안이 심해질수록 노출 충동이 더 심해진다. 한편 성도착장애는 부적절한 자극에 성적 흥분이 연합되면서 발생할 수도 있는데, 물품음란증과 의상전환 장애, 관음장애, 노출장애 등이 고전적 조건화를 통해 발생할 수 있다.

 

또한 성도착장애 환자들은 성에 대한 태도나 피해자 반응, 성적 가해에 대한 태도에서 인지적 왜곡이 두드러지게 나타나는데, 가령 관음장애 환자들은 여성이 커튼을 연채로 옷을 갈아입는 것은 자신의 몸을 봐달라는 신호라고 믿는다. 아동성애 환자들 중 일부는 아동이 성관계를 원한다고 주장하며 노출장애 환자들은 여성이 자신의 성기를 보고 놀라더라도 성적으로는 흥분될 것이라고 믿는다. 접촉마찰 장애 환자는 접촉을 당하는 상대여성이 속으로는 그러한 느낌이 나쁘지는 않을 것이라고 믿는 경향이 있다. 이러한 왜곡은 강간범들에서도 자주 나타나는 것으로, 자신을 합리화하는 변명이기보다는 실제 인지적 왜곡의 결과인 경우가 다수이다. 비슷하게 야동에 탐닉하는 사람 중 일부는 성에 대한 왜곡된 인식을 형성하여 성도착장애 환자로 발전할 수 있다.

 

부모는 조작적 조건화를 통해 아동의 성도착증을 발달시킬 수도 있지만, 부모의 양육방식이 성도착증을 유발할 수도 있다. 특히 매우 보수적이고 억압적이거나 도덕관념이 엄격한 가정에서 성도착장애 환자가 나오는 경우가 많다. 이는 그러한 가정환경에 대한 내재적인 공격적 반항 동기가 성도착증으로 나타는 것으로, 색정광 환자 중에는 애정결핍이거나, 부모가 방관했거나, 지나치게 통제된 가정에서 자란 경우가 많다. 한편 아동기 학대도 성도착증의 원인이 될 수 있는데, 학대로 인한 사회적 기술 발달의 저해와 왜곡된 인간관계, 여성에 대한 적대감과 부정적 태도, 공감능력 부족이 성도착증으로 발전할 수 있다.  

 

정신분석이론에서는 남근기에 발달이 고착되면서 성도착증이 발생한다고 주장한다. 즉 해소되지 못한 거세불안이 성도착장애로 나타난다는 것인데, 노출장애는 아동기에 무의식적으로 아버지를 두려워했던 기억이 극복되지 못해 여성 앞에 자신의 성기를 노출하여 거세되지 않았음을 확인받으려는 무의식적 충동의 결과로 해석된다. 관음장애는 아동이 부모의 성교장면이나 신음을 목격하여 받은 충격을 성인이 되어 극복하려 하는 시도이고, 물품음란 장애는 여성을 상징하는 물건에 흥분하고 마음대로 주무름으로써 해소되지 못한 거세불안을 처리하는 시도이다. 마조히즘은 아동기 학대 경험의 무의식적 반복이고, 반대로 사디즘은 받은 학대를 타인에게 가함으로써 외상을 치유하려는 무의식적 시도로 해석된다.

 

소아성애

소아성애(pedophilia)는 일반적으로 13세 이하의 사춘기 이전 아동에게 성적 흥분을 느끼는 성도착증의 일종이다. 보통 6개월 이상 반복적으로 아동과의 성행위와 관련된 성적 행동이나 성적 충동, 아동과 관계된 성적으로 흥분되는 격렬한 환상이 지속될 경우 아동성애로 진단된다. 보통 아동성애로 불리며, 페도필리아, 소아애호증, 소아기호증, 소아성애장애, 소아성애증으로도 불린다. 일부 인사들이 아동성애를 동성애나 양성애, 무성애처럼 자연스러운 성적 지향으로 봐야 한다고 주장하지만 2013년 APA는 소아성애가 정신질환이라고 공표했다.

 

소아성애자는 2가지 유형을 나뉜다. 한정적 유형은 오직 아동에게만 성적 흥분을 느끼는 부류로, 아동성범죄자 중에 고착화된 가해자가 한정적 유형에 속한다. 반면 비한정적 유형은 아동과 성인 모두에게 성적 흥분을 느끼는 부류이다. 어느 유형이든 보통 소아성애자의 나이는 36-40세 사이에 분포하며, 자신의 증세를 숨기는 소아성애자의 특성상 사회적인 금기시로 인해 소아성애에 관한 연구는 극히 미진한 실정이다.

1. Bradley, S. J., Oliver, G. D., Chernick, A. B., & Zucker, K. J. (1998). Experiment of nurture: ablatio penis at 2 months, sex reassignment at 7 months, and a psychosexual follow-up in young adulthood. Pediatrics, 102(1). [본문으로]
2. Rekers, G. A., & Lovaas, O. I. (1974). BEHAVIORAL TREATMENT OF DEVIANT SEX‐ROLE BEHAVIORS IN A MALE CHILD 1. Journal of applied behavior analysis, 7(2), 173-190. [본문으로]