정신분열 스펙트럼 장애 개론

정신분열 스펙트럼 장애(schizophrenia spectrum disorder, psychosis)는 망상, 환각, 사고와 언어의 와해, 정서적 둔마, 사회적 고립 등이 나타나는 일련의 정신질환들로, 저 중 하나 이상이 나타나야 정신분열 스펙트럼 장애에 해당한다. 그 유명한 조현병이 정신분열 스펙트럼 장애에 속하며, 이외에도 망상장애, 단기 정신증적 장애, 정신분열형 장애, 분열정동장애 등이 여기에 속한다. 분열형 성격장애도 정신분열 스펙트럼 장애로 여겨지며, 증상의 심각도는 각각 분열형 성격장애, 망상장애, 단기 정신증적 장애, 정신분열형 장애, 조현병 및 분열정동장애 순으로 약하다.^[각주:1]

 

위에서 언급한 질환 이외에, 조현병 발병 이전에 미약하게 나타나는 정신증을 말하는 약화된 정신증 증후군(attenuated psychosis syndrome)도 정신분열 스펙트럼 장애의 예비 진단명으로 등재되어 있다. 이외에 향정신성 물질로 인해 겪는 망상이나 환각인 물질/약물치료로 유발된 정신증적 장애, 신체질환으로 인해 발생하는 망상이나 환각인 어떤 의학적 상태로 인한 정신증적 장애, 정신질환의 결과로 혼미증, 강직증, 거부증이 나타나는 어떤 정신장애와 연관된 긴장증, 신체질환의 결과로 긴장증이 발생한 어떤 의학적 상태로 인한 긴장증도 정신분열 스펙트럼 장애의 하나이다. 

 

이외에 망상이나 환각 등 정신분열 스펙트럼 장애의 증상은 보이지만 기존의 하위 질환 중 어떤 것으로도 진단되지 않는 경우 미분류형 정신증적 장애로 분류한다. 미분류형 정신증적 장애는 1)주산기(임신 및 산후)에 나타나고 어떤 하위질환으로도 진단되지 않는 정신증이거나, 2)정신증적 증상이 1개월 이내로 나타나고 단기 정신증적 장애가 아니거나, 3)다른 증상없이 오직 환청만 지속되거나, 4)정신분열 스펙트럼 장애의 증상이 미약하고 일시적으로만 나타나는 경우 모두 해당한다.

 

공유된 정신증적 장애(shared psychotic disorder)는 정신분열 스펙트럼 장애 환자의 가족이나 지인이 같은 증상을 보이게 되는 현상을 말한다. 다른 말로는 유도된 정신증적 장애(induced psychotic disorder)나 이중정신병(folie a deux)이라고도 한다. 이러한 경우는 망상장애에서 많고, 다른 정신질환에서도 종종 관찰할 수 있다.

 

 

정신증의 증상들

정신분열 스펙트럼 장애에서 나타나는 증상은 양성증상과 음성증상으로 나눌 수 있다. 이 중 양성증상을 우리는 정신증이라고도 부르며, 정신증이 존재해야 정신분열 스펙트럼 장애로 진단된다. 양성증상은 뇌의 도파민 과다로 일어나며, 스트레스 사건이 있으면 강해지고 약물치료로 낳기 쉽다. 반면 음성증상은 측두엽 축소 등 뇌의 이상이나 유전자로 인해 발생하며, 스트레스의 영향을 잘 받지 않고 서서히 악화되며 약물치료도 잘 듣지 않는다. 만성 정신분열 스펙트럼 장애 환자들은 양성증상은 약하고 음성증상이 강한 경향이 있다.

 

양성증상(positive symptom)은 일반인에게 나타나지 않고 환자에게만 나타나는 증상으로, 아래 4가지가 있다. 이 중 망상과 환각은 같은 추론과정에서 기인한다는 견해^[각주:2]가 있다.

 

• 망상​(delusion): 자신과 세상에 대한 병적으로 잘못된 판단/확신. 이는 문화적 요인으로 설명되지 않아야 한다. 
• 환각​(hallucination): 외부자극의 부재에도 발생하는 심하게 왜곡된 비현실적 감각경험. 
• 와해된 사고와 언어​(disorganized thinking/speech): 말에 조리가 없고 동문서답하며, 횡설수설하거나, 말하고자 하는 목표를 자주 빗나가거나 비논리적이고 앞뒤가 맞지 않거나, 지리멸렬하고 혼란된 말을 사용하여 무슨 말을 하는지 이해를 할 수 없는 경우.
• 와해된 행동/긴장증적 행동​(disorganized/abnormal motor behavior): 나이나 상황에 걸맞지 않고 엉뚱하며 부적응적인 행동. 며칠씩 씻지 않거나, 지나가는 사람을 붙잡고 반말을 하는 등의 행동이 여기 속한다. 긴장증적 행동(catatonia behavior)은 와해된 행동의 일환으로, 특정 자세를 취한 채 몇시간 동안 뻣뻣하게 가만히 있는 행동 등을 말한다.

 

환시는 대개 뇌의 기능적 이상이 원인인 반면, 환청은 심리적 요인도 관여한다. 또한 일반적인 대학생들도 71%는 살면서 한번은 환청을 들었다고 보고하였다.^[각주:3] 환각을 경험하는 환자는 갑자기 웃는 silly smile이나 비정상적인 혼잣말(self-talking)이 나타나는데, 이러한 모습을 보이는 주변인이 있으면 빨리 병원에 데려가야 한다. 한편 주요 양성증상인 망상은 자신의 고통스런 상태를 이해하고자 하는 시도의 결과일 수 있다.^[각주:4]

 

긴장증은 다양한 행동을 포함하는데, 긴장증에 해당하는 12가지 행동 중 3개 이상이 나타나야 긴장증을 가졌다고 진단된다. 긴장증의 하위 증상으로는 1)긴장된 자세를 취한 채 주변환경을 인식하지 못하는 혼미증(stupor), 2)부자연스러운 자세를 뻣뻣하게 유지하는 강직증(catalepsy), 3)강해진 강직증으로서 근육의 긴장이 높아져 밀랍인형처럼 팔이나 다리가 놓여진 상태로 딱딱한 자세를 장시간 취하는 납굴증(waxy flexibility), 4)말을 아예 안하는 함구증(mutism), 5)타인의 지시와 반대로 움직이는 거부증(negativism), 6)부적절하고 괴상한 자세를 자발적으로 취하는 긴장성 자세(posturing), 7)정상적인 행동을 괴상하고 과장되게 반복하는 매너리즘(mannerism), 8)상동증적 행동(stereotype), 9)외부자극 없이 갑자기 과다행동을 보이는 흥분증(agitation), 10)긴장된 모습의 특이한 얼굴표정인 얼글 찡그림(grimacing), 11)남의 말을 그대로 흉내내는 반향언어(echolalia), 12)남의 행동을 그대로 흉내내는 반향동작(echopraxia)이 있다. 이러한 행동은 정신분열 스펙트럼 장애 외에도 상동증적 운동장애를 비롯한 발달장애, 양극성 장애, 심한 우울장애에서도 나타나기도 한다.

 

음성증상​(negative symptom)은 일반인에게도 간혹 나타나지만, 환자의 적응을 크게 악화시키는 증상으로 더 오래 지속되고 확연하게 나타난다.^[각주:5] 음성 증상의 종류는 아래 5가지가 있다.

 

• 무의욕증(avolition): 의욕이 결핍되어 목표지향적 행동을 하지 못하는 상태
• 무논리증(alogia): 사고 및 언어의 빈곤과 혼란. 환자는 말이 없어지거나, 짧고 공허한 말만 하거나, 말에 조리가 없어진다.
• 무쾌감증(anhedonia): 긍정적 자극에서 쾌락을 경험하는 능력의 감소
• 비사회성(asociality): 타인과의 사회적 상호작용에 대한 관심이 없어지고 이로 인해 사회적 관계가 손상된 상태
• 정서적 둔마(affective flattening): 정서적 반응이 크게 결여된 상태. 무감동, 무감각, 무반응, 무표정이 나타난다.

 

조현병

https://tsi18708.tistory.com/361

조현병은 이 스펙트럼의 질병 중에 가장 유명한 질병이다. 사실 정신분열 스펙트럼 장애란 심하고 약한 조현병의 종류라고 해도 무방하다.

 

 

망상장애

망상장애(delusional disorder)란 말 그대로 망상이 나타나는 정신질환이다. 망상장애로 진단되려면 1)1가지 망상이 최소 1개월 이상 나타나야 하고, 2)언어나 사고의 와해는 없으며, 3)망상과 관련되지 않은 역기능이나 기괴한 행동이 부재해야 한다. 더 자세한 망상장애의 진단기준은 아래와 같다.

 

• 최소 1개월 이상 1가지 이상의 망상이 존재한다.
• 조현병의 진단기준 1에 부합된 적이 없다.
• 망상의 영향이나 결과를 제외하면 기능손상이 심하지 않고 행동도 뚜렷하게 이상하거나 기괴하지 않다.
• 조증이나 우울 삽화가 동반되는 경우, 그 기간이 망상 기간보다 짧아야 한다.
• 이러한 장해가 물질이나 다른 의학적 질환에 의한 것이 아니고 다른 정신장애로 더 잘 설명되지 않아야 한다.

 

망상장애 환자는 조현병 증상 중 망상만을 보이며, 다른 양성증상이나 음성증상은 없다. 또한 망상도 조현병에 비해 현실적이며, 대화 중에 망상이 나오지 않으면 매우 정상으로 보인다. 그러나 망상을 자극하는 계기가 있으면 잘못된 전제에서 출발하여 비논리적인 망상을 도출한다. 망상장애의 유병률은 0.2%로, 망상장애 환자가 정신과를 기피하는 점을 감안하면 실제로는 더 높을 수 있다. 주로 성인 중기나 후기에 발병하며 33-55세에 가장 많고, 이민자의 경우 발병률이 높다. 공유된 망상장애(shared or induced delusional disorder, 유도된 망상장애, 이중망상장애)는 주변에 망상을 가진 사람의 영향으로 인해 자신도 망상을 가지게 되는 증상으로, 망상장애 환자 주변에서 자주 생긴다. 

 

망상장애에서 나타나는 망상은 아래와 같은 유형으로 나눌 수 있다.

 

• 피해형(persecutory type): 누군가가 악의적으로 자신 또는 주변인을 조종한다는 믿음. 가장 많이 나타나는 망상이다.
• 애정형(erotomanic type): 높은 신분의 누군가와 사랑에 빠졌다는 믿음.
• 과대형(grandiose type): 자신의 힘, 재능, 가치, 지식을 과대평가. 두번째로 많이 나타난다.
• 질투형(jeoulous type, 의부증, 의처증): 배우자나 연인이 타인과 부적절한 관계에 있다는 믿음. 이는 이 부정을 확인하려는 잦은 행동으로 나타난다.
• 신체형(somatic type): 자신이 어떤 질병이나 신체적 결함이 있다는 믿음.
• 혼합형(mixed type): 2개 이상의 망상이 혼합된 경우
• 불특정형(unspecified type): 어느 유형에도 속하지 않거나 내용이 불명확한 망상

 

망상장애는 주로 생물학적 원인으로 발병한다. 유전자와 도파민의 과활동이 발병에 관여하며, 시력장애나 청력장애, 기타 회복이 어려운 신체질환도 위축과 피해의식, 정보수집의 어려움을 초래하여 발병의 원인이 될 수 있다. 대뇌 변연계나 기저핵, 좌측두엽, 우두정엽의 이상이 망상장애와 관련된다는 얘기가 있으나 아직 관련 부위가 확실하게 특정되지 않았는데, 한 연구자^[각주:6]는 자동적 정보처리로 발생한 편향을 억제(inhibition)하는 통제적 처리 기능이 망가져서 망상장애가 발생한다고 주장하였다. 이외에 환경적 요인이 공유된 망상장애 기제를 통해 망상장애를 유발시키기도 하는데, 특히 혐오 감정과 결부된 망상의 경우 이러한 기제가 두드러진다.

 

이외에 이민, 새로운 환경에 대한 부담, 고독, 배우자 사별, 실직, 은퇴, 사회적 고립, 빈곤, 강한 스트레스로 촉발될 수 있으며 알콜 중독, 조현병, 우울장애, 양극성 장애, 치매에서도 망상이 나타난다. 정신분석가들은 억압된 동성애 충동이 원인이라고 주장했으나 현대 정신분석학에서는 억압된 증오가 원인이라고 주장한다.^[각주:7]

 

망상장애 환자는 치료자를 불신하고 냉담하기 때문에 치료가 극히 어려우며, 따라서 오랜 기간의 인내가 필요하다. 치료 초기에는 비판이나 동조를 삼가고 환자의 정서적 안정에 치중해야 하며, 이후 사회적 적응을 개선하는 방향으로 치료가 이루어져야 한다. 만약 기분장애가 동반되고 있다면 항우울제가 처방될 수 있다.^[각주:8]

 

 

단기 정신증적 장애

단기 정신증적 장애(brief psychotic disorder)는 양성 증상이 하나 이상 나타나는 정신질환으로, 양성증상이 1일 이상 1개월 이내로 지속되며 종료 이후에는 발병전 기능수준으로 완전히 회복하는 경우 단기 정신증적 장애로 진단된다. 더 자세한 진단기준은 아래와 같다.

 

• 망상, 환각, 와해된 언어, 와해된 행동 중 1가지 이상의 증상이 있다. 잉 중 망상, 환각, 와해된 언어는 반드시 포함되어야 한다.
• 증상의 삽화 기간이 1일 이상 1개월 미만이고, 증상 이후에는 병전의 기능수준이 완전히 회복된다.
• 항정신성 물질 또는 신체질환의 결과가 아니며 다른 정신질환으로 더 잘 설명되지 않아야 한다.

 

단기 정신증적 장애는 보통 청소년기와 성인 초기(30대)에 주로 발병하며, 여성이 더 많고 극심한 스트레스로 인해 발병하는 경우가 많은데 여성이 더 많은 이유는 산후 정신증이 단기 정신증적 장애에 해당하기 때문이다. 마찬가지의 이유로 SES가 낮은 사람에게 많고, 연극성, 자기애성, 편집성, 경계선, 분열형 성격장애와 공병률이 높다. 젊은 환자는 자살위험이 높으며 특히 증상이 완화되는 회복기에 더 위험하니 주의해야 한다.

 

단기 정신증적 장애의 원인은 극심한 스트레스로, 여성이 출산 이후 호르몬 변화로 인해 발생하는 산후 정신증(postpartum psychosis, 주산기 정신증)도 주요 발병기제이다.산후 정신증으로 발병하는 경우 신생아 살인이나 자살로 이어질 수 있다. 또한 기분장애의 가족력도 영향을 끼친다. 치료는 스트레스 관리기법을 교육하는 방향으로 이뤄지며, 약물치료와 혼합하면 효과가 좋은데 사용되는 약물은 도파민 억제제와 SSRI가 사용된다. 가장 어려운 판단은 치료를 얼마나 더 지속해야 하는가에 대한 문제로, 이는 증상의 기간과 심각성, 자살 및 자해충동 여부, 환자와 가족이 초기 재발징후를 잘 파악하는지 여부, 기분장애 여부 등에 기초하여 결정한다.^[각주:9]

 

 

정신분열형 장애

정신분열형 장애(schizophreniform disorder)는 조현병 증상이 6개월 미만으로 나타나는 경우로, 증상이 6개월을 넘기면 조현병으로 진단된다. 정신분열형 장애 환자의 3분의 1은 6개월 안에 회복되지만 나머지 3분의 2는 기간을 넘기면서 조현병이나 분열정동장애로 진단된다. 평생유병률은 0.2%, 연간 유병률은 0.1% 정도이다. 발병 연령은 남성은 18-24세, 여성은 18-35세이다. 다음은 정신분열형 장애의 진단기준이다.

 

• 양성 증상들과 음성 증상 중 2가지 이상의 증상이 1개월 동안 많은 날에 나타난다. 증상에서 망상, 환각, 와해된 언어는 반드시 포함되어야 한다.
• 증상 삽화는 1개월 이상 6개월 미만이다.
• 우울삽화와 조증삽화가 활성기 증상과 함께 동시에 나타난 적이 없어야 하고, 있다면 그것이 활성기와 잔류기의 전체 기간 중 짧은 기간 동안에만 나타난 것이어야 한다.
• 증상이 다른 정신질환이나 항정신성 물질, 신체질환으로 더 잘 설명되지 않는다.

 

정신분열형 장애는 전형적으로 취약성-스트레스 모델을 따른다. 즉 정신분열형 장애는 생물학적 취약성(유전자, 뇌신경)이나 심리적 취약성(비일관적 양육)을 가진 개인이 신체적 변화(질병 또는 화학물질 노출)나 심리사회적 변화(재난, 부정적 생활사건)로 인한 스트레스에 노출될때 발병한다. 치료는 조현병과 거의 유사하며 환자의 특성과 증상의 기간 및 심각도, 자살/자해위험, 이전 삽화 존재 여부, 환자의 발병연령과 가족력, 발병전 기능수준, 환자의 통찰수준과 약물부작용, 재발신호에 대한 감지능력 등이 종합적으로 고려되어야 한다. 보통 단기입원이 실시되며 심리치료와 약물치료가 병행된다. 처음 진단을 받고 적절한 치료를 적절한 때에 받으며 예후가 좋다.^[각주:10]

 

 

분열정동장애

분열정동장애(schizoaffective disorder)는 조현병 증상과 우울증/조증이 같이 나타나는 정신질환으로, 인지도는 조현병이 더 높지만 실제 심각도는 더 크다. 분열정동장애로 진단되려면 1)조현병의 진단기준 1을 충족하고, 2)일정 기간 동안 우울증이나 조증 등의 기분삽화가 나타나며, 3)기분삽화가 없을때도 망상이나 환각이 2주 이상 나타나야 한다. 더 자세한 진단기준은 아래와 같은데, 다른 질환에 비해 다소 모호한 면이 있다.

 

• 조현병 진단기준 1을 충족하는 동시에 주요 우울/조증 삽화가 일정 기간 동안 지속적으로 나타난다.
• 주요 기분 삽화가 없을 때에도 망상이나 환각이 2주 이상 나타난다.
• 주요 기분 삽화의 기준을 충족하는 증상이 활성기와 잔류기를 포함한 전체 기간 중 상당 기간 동안 존재해야 한다
• 증상이 물질이나 다른 신체질환에 의한 것이 아니다.

 

분열정동장애는 동반되는 기분 삽화에 따라 우울 삽화만 나타나는 우울형과, 조증 삽화와 우울 삽화가 모두 나타나는 양극형으로 나뉜다. 전반적인 임상 양상은 조현병과 기분장애를 합친 것 처럼 나타나는데, 초기 2개월은 망상이나 환각만 나타나다가 이후 우울삽화가 나타난다. 이후 우울 삽화는 사라지고 조현병 증상만 1개월 더 지속되다가 사라진다. MDD나 양극성 장애보다는 예후가 나쁘지만 조현병보다는 좋으며, 음성 증상이나 잔류 증상도 조현병에 비해 정도가 약하고 빨리 사라진다. A형 성격장애가 분열정동장애에 선행한다는 보고도 있다.

 

평생유병률은 0.3%고 입원 환자의 3-5%가 조증을 동반한 분열정동장애로 나타난다. 조현병보다는 낮은 빈도로 발병하고 양극형은 성인기 초기에 흔히 나타나는 반면 우울형은 성인기 후기에 더 많이 나타난다. 주로 스트레스 사건이 있을 때 급작스럽게 발병하며, 환자는 사회적 활동이 위축되고 자기관리의 어려움과 정서적 혼란을 경험하며 자살위험도 증가한다. 

 

원인은 잘 알려져 있지 않다. 조현병, 양극성 장애, 분열정동장애의 가족력이 영향을 끼쳐 유전자의 기여를 알 수는 있는데, 특히 양극성 장애의 가족력이 조현병보다 더 영향이 크다. 원인과 마찬가지로 치료법도 잘 알려져 있지 않은데, 이는 진단 신뢰성에 문제가 있고 환자를 구하기도 어렵기 때문이다. 우선 급성 증상을 줄이기 위해 항정신제를 투여하고, 기분 삽화를 완화하기 위해 항우울제를 사용한다. 심리치료를 실시하는 경우 스트레스 대처를 목표로 한다.

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