신경인지장애 총론

신경인지장애는 주로 신경생물학적 원인으로 인해 발병하는 정신질환으로, 정확히는 신경질환이 더 맞는 말이다. 신경인지장애는 신경계의 결함이나 이상에 의해 발병하며, 따라서 치료도 생물학적인 치료를 실시한다. 대부분의 심리치료는 신경인지장애에 효과가 없다. 어느모로 보나 신경인지장애는 신체질환에 가깝고 진료도 정신과가 아니라 신경정신과에서 하지만, 그래도 DSM에 신경인지장애가 포함되어 있다.

 

 

기억상실증(amnesia)

기억상실증은 기억기능에 문제가 생겨 장기기억을 더 만들지 못하는 병을 말한다. 보통 해마가 손상되어 나타나며 현재까지 기억상실증을 치료하는 방법은 없기 때문에 이 병에 걸렸다면 잃어버린 기억은 보통 돌아오지 못한다. 기억상실증은 상실된 장기기억의 위치에 따라 진행성과 역행성으로 나누는데, 진행성 기억상실증(anterograde amnesia)은 해마에 생긴 문제로 인해 새로운 장기기억을 만들지 못하는 병이고, 역행성 기억상실증(retrograde amnesia)은 어떤 외상사건이나 다른 사건으로 인해 가지고 있던 장기기억을 잃어버리는 병이다. 대부분의 기억상실증 환자는 진행성 기억상실증을 앓고 있고, 역행성의 경우 오래된 기억보다는 비교적 최근의 기억을 잃어버리는 경우가 잦다. 경미한 머리부상 환자나 전기충격치료로 인해 일시적으로 역행성 기억상실증을 앓는 환자를 조사해보면 전자의 경우 환자의 95%가 사고후 60분 이내의 장기기억만 손상되고, 후자의 경우도 손상되는 기억이 치료시점 1년전 범위내에 들어간다. 

 

경미한 역행성 기억상실증은 시간이 지나면 회복되는 경우가 있다. 이를 shrink retrograde amnesia라 하는데 실제로 역행성 기억상실증 환자들을 모아놓고 연구한 결과 시간이 지날수록 이전의 기억을 더 많이 되찾았다. 16개월이 지난 시점에서는 대부분 사고 2주전 기억을 제외하고 모든 기억을 회복하는데, 이 2주의 기억은 회복되지 않기 때문에 이 기간에다 코마 상태로 있는 평균 7주와 단기적으로 진행성 기억상실증에 빠지는 평균 3.5개월을 합쳐 residual permanent memory loss라 부른다. 학자들은 consolidation 이론에 따라, 사고 직후에는 해마가 손상되어 최근 기억된 약한 기억을 기억해 내는데 장애가 생기고, 후에 해마가 회복되어 이전처럼 기능하게 되면 해마의 도움을 받을 수 있게 되어 약한 기억이 인출 가능해진다고 추론한다.

 

뇌전증(epilepsy, 간질)

뇌전증이란 뇌신경의 이상 방전으로 발생하는 발작으로, 발작을 유발할 수 있는 원인 인자, 즉 전해질 불균형, 산-염기 이상, 요독증, 알코올 금단현상, 심한 수면박탈상태 등 발작을 초래할 수 있는 신체적 이상이 없음에도 불구하고 뇌전증 발작이 반복적으로(24시간 이상의 간격을 두고 2회 이상) 발생하여 만성화된 질환을 의미한다. 또는, 뇌전증 발작이 1회만 발생하였다고 하더라도 뇌영상 검사에서 뇌전증을 일으킬 수 있는 병리적 변화가 존재하면 뇌전증으로 분류한다. 뇌의 국소적 부위에서 일어나면 소발작, 뇌 전체에서 일어나면 대발작이라 부른다. 이중 내측두엽의 해마에서 발작이 발생하면 측두엽 뇌전증이라 한다.

 

발작(seizure)은 뉴런의 일시적이고 불규칙한 이상 흥분으로 인해 발생하는 모든 증상을 말하는데, 대개 갑자기 소리를 지르고 몸을 비트는게 발작이다. 발작이 시작되는 뇌부위와 기타 손상된 뇌영역에서 담당하는 인지적 기능은 뇌전증을 앓으면서 손상되는데, 이는 발작 자체에 의한 것일수도 있고 만성적인 약물치료가 원인일수도 있다. 뇌전증은 단일한 약물로 치료하는게 힘들어서 다양한 항뇌전증약(AntiEpilepsy Drug)을 복합적으로 다량 투여하는데, 이는 약물의 부작용을 증가시키기 쉽다.

 

치료자는 신경심리검사를 통해 환자에게 결손된 인지기능을 탐색하고 특정 치료방법이 환자의 인지기능과 행동에 미치는 영향을 확인한다. 또한 수술 전후 결과를 비교하여 인지적 손상의 호전 정도와 재활치료 여부를 평가한다.

 

주요 및 경도 신경인지장애

주요 및 경도 신경인지장애(신경인지장애)는 뇌의 이상으로 인해 의식, 기억, 언어, 판단 등의 인지기능이 손상이 나타나는 신경질환을 말한다.^[각주:1] 그 유명한 치매가 주요 신경인지장애인데, 신경인지장애는 주요 신경인지장애와 경도 신경인지장애로 나뉜다. 전자는 치매, 후자를 MCI(Mild Cognitive Impairment)라고 부르는데, 치매는 대개 MCI 이후에 나타나고 MCI 환자중 12-15%가 1년 이내에, 절반은 죽기 전에 치매로 진행된다.

 

치매와 MCI를 나누는 기준은 인지적 기능의 손상 정도이다. 기능이 적게 손상되면 MCI고, 많이 손상되면 치매이다. 정확하게 말해서 인지적 능력을 정규분포로 표현할때, 기능이 변화된 정도가 1-2표준편차 정도 이내면 MCI고, 이를 넘어가면 치매로 진단된다. 신경인지장애를 진단할 때는 아래 4가지 항목이 진단에 반영되어야 한다.

 

• 인지기능평가: 문진과 신경심리검사로 평가한다.
• ADL(일상생활수행능력평가)
• 이상행동/문제행동에 대한 평가: 추가적으로 동반되는 정신질환과 이상행동을 말한다. 문진과 보호자 설문/인터뷰로 평가한다.
• 원인질환(differential diagnosis): 문진과 신경학적 검사, 혈액 검사, 뇌영상으로 평가한다.

 

경도 신경인지장애(MCI)^[각주:2]​

MCI(Mild Cognitive Impairment, mild neurocognitive disorder)는 보통 치매가 오기 전에 겪는 약한 정도의 인지손상으로, MCI를 경험한 사람의 반은 나중에 알츠하이머가 발병한다. 학자들에 따르면 알츠하이머는 preclinical 단계에서 MCI 단계를 지나 알츠하이머로 악화되는데, preclinical 단계는 뇌의 구조적 변화를 제외한 어떤 이상징후도 보이지 않지만(본인은 느끼는 경우가 많다) MCI 단계에서는 주변인들도 변화를 인지할 수 있다. MCI 단계는 하나 이상의 인지기능이 손상되는 단계이며 그나마 일상생활은 가능한 단계이다. MCI로 진단되려면 아래의 기준을 충족해야 한다.

 

1. 1가지 이상의 인지적 영역(주의, 집행기능, 학습 및 기억, 언어, 지각-운동기능, 사회적 인지)에서 과거에 비해 경미한 수준의 인지능력 감소가 나타난다.

• 이러한 인지적 저하가 본인이나 지인, 임상가에 의해 인지될 수 있다.
• 표준화된 신경심리검사나 수량화된 임상적 평가가 뒷받침되어야 한다.

1. 이러한 인지적 손상이 일상생활의 독립성을 방해하지 않는다.
2. 이러한 인지적 손상이 섬망의 경과 중에만 나타나지 않는다.
3. 이러한 인지적 손상이 다른 정신장애로 더 잘 설명되지 않아야 한다.

 

MCI는 심리검사를 통해 진단할 수 있는데, 놀랍게도 기억력이 아니라 시공간지각 능력이 먼저 손상된다. MCI 진단에 사용되는 검사는 아래와 같다.

 

• MiniCog
• Mini-Mental State Examination(MMSE)
• Montreal Cognitive Assessment(MoCA)
• St. Louis University Mental Status Examination(SLUMS)

 

어떤 연구자들은 마음챙김을 통해 MCI를 개선할 수 있다고 주장한다.^[각주:3] 그러나 이에 대한 메타분석에서 마음챙김은 MCI와 치매를 개선시키지 못했고, 치매 환자의 우울이나 불안, 인지적 능력, 삶의 질을 개선하지 못했다.^[각주:4]

 

주요신경인지장애(치매, dementia)

치매(major neurocognitive disorder)는 특정원인으로 인해 인지적 능력이 전반적으로 퇴화하는 상태를 말한다. 이 정의는 파킨슨병이나 헌팅턴 무도병처럼 우리가 치매라고 생각하지 않는 많은 병들을 포괄한다. 세계가 고령화되면서 치매 발병률은 늘고 있고, 이에 지출되는 비용은 전세계 GDP의 1%를 차지하리라고 전망된다.# 이러한 치매는 8-90가지 정도의 원인으로 발생하며, 알츠하이머성 치매(전체의 6-80%)와 혈관성 치매(vascular dementia)가 대부분을 차지하고 이외에 헌팅턴병, 파킨슨병, dementia with lewy bodies, mixed dementia, frontotemporal dementia 등 다양한 질병이 치매에 속한다. 치매의 진단기준은 다음과 같다.

 

1. 하나 또는 그 이상의 인지영역에서 현저한 결손이 나타난다. 나머지 기준은 MCI와 같다.
2. 인지적 결손이 일상생활에서의 독립성을 방해한다.
3. 이러한 인지적 손상이 섬망의 경과 중에만 나타나지 않는다.
4. 이러한 인지적 손상이 다른 정신장애로 더 잘 설명되지 않아야 한다.

 

현재까지 알려진 치매 위험요인은 여러가지가 있다. 먼저 다른 병과 마찬가지로 가족력이 영향을 주며 머리손상(큰 경우)도 영향을 준다. 또한 나이가 50이 넘어가면 위험해지며 85세를 넘어가면 위험이 극히 높아진다. 그리고 콜레스테롤 농도가 너무 높고 고혈압이면 역시 위험하며, 평소에 운동을 안하는 생활습관도 치매에 취약하다. 이외에 흡연과 비만도 주요한 치매의 위험요인이다.

 

치매의 종류

앞서 말했듯이 치매는 하나가 아니다. 물론 사람들이 말하는 치매는 대개 알츠하이머 치매지만, 이외에 다양한 치매가 있다. DSM에서는 치매로 진단되는 경우 치매의 병인(치매 종류)을 제시하도록 명시하고 있다. 아래는 DSM에서 제시하는 치매의 병인이다.

 

• 알츠하이머 치매
• 전두측두엽 변성
• 루이소체 
• 혈관성 
• 외상성 뇌손상
• 물질/치료 약물남용
• HIV 감염
• 프리온병
• 파킨슨병
• 헌팅턴병
• 다른 의학적 상태
• 다중 병인
• 명시되지 않은 경우

 

파킨슨병 치매는 파킨슨병에 동반되는 치매로, 파킨슨병(Parkinson's disease)은 떨림과 완만한 운동, 경직, 자세불안정과 같은 증상이 나타나는 질환이다. 즉 파킨슨병은 운동 질환이지 치매는 아니지만, 파킨슨병이 진행되면 환자의 78%는 치매를 보유한다. 파킨슨병 치매는 전두엽의 기능저하가 원인으로, 전두엽 기능과 관련된 집행기능과 시공간지각능력이 손상되며 추가적으로 반응속도 저하와 우울, 재인능력 손상이 나타난다. 그래서 파킨슨병 치매 환자들은 재인보다 회상이 더 쉬운 경우가 관찰된다.

 

루이소체 치매는 루이소체가 대뇌 전반에 축적될때 나타나는 치매로, 루이소체(lewy body)란 알파-시누클레인 단백질이 다른 단백질과 결합한 구조물인데 놔간과 후각신경에서부터 축적이 시작되어 변연계와 피질로 퍼져나간다. 루이소체 치매는 알츠하이머 치매보다 시공간능력이 초기부터 심하게 손상되며, 주의력장애와 전두엽 기능의 손상이 나타난다. 루이소체는 대개 피질하 구조보다 대뇌피질에 더 많이 축적되는데, 파킨슨병 증상이 약해지거나 심해지는 굴곡 증상을 보이면서 환시와 REM 수면장애가 동반된다.

 

혈관성 치매(vascular dementia)는 뇌혈관 장애와 관련하여 발생하는 치매로, 뇌혈관 문제가 원인이다. 양상에 따라 다발경색(multi-infarction) 치매와 피질하 혈관 치매, 전략 단일 뇌경색(strategic single infarction) 치매로 나뉘는데, 뇌졸중이 연속적으로 발생하면서 발병하고 점차 악화되기 때문에 인지기능도 계단식으로 저하된다.(1 뇌졸중이 1계단이다) 혈관성 치매로 손상되는 인지기능은 뇌졸중이 발생한 부위에 따라 다른데, 좌반구에서 브로카 영역이나 베르니케 영역이 손상되면 실어증이 발생하며 이때 손상된 부위에 따라 브로카 실어증, 베르니케 실어증이라 부른다. 좌측 두정엽이 손상되면 거스트만 증후군(계산장애)이 발생하고, 우측두정엽이 손상되면 시공간능력 손상과 무시증후군이 나타나며 길찾기나 옷입기를 실패하기도 한다. 

 

혈관성 치매는 조기 진단과 조기 치료가 중요하다. 아래는 혈관성 치매의 위험요인이다.

 

• 고지혈증
• 고혈압
• 뇌졸중 병력
• 당뇨
• 비만
• 심장질환
• 흡연

 

피질하 혈관 치매는 혈관성 치매의 일종으로, 말 그대로 피질하가 손상된 혈관성 치매이다. 정확히는 전전두-피질하 신경회로(prefrontal-subcortical circit)가 손상되는데, 이는 전두엽과 다른 뇌부위의 연결을 끊어서 인지적 유연성과 계획 설정 능력, 조절능력, 개인의 생산성을 방해한다. 피질하 혈관 치매는 다발성 열공경색이나 심한 백질 변성이 원인이고, 서서히 발생하여 악화되어서 다른 퇴행성 뇌질환과 구별이 어렵다. 

 

알츠하이머 치매(Alzheimer's diseases)

​알츠하이머성 치매(Alzheimer's diseases)는 뇌의 중요한 기능을 담당하는 부위들이 비가역적이고 빠르게 파괴되는 치매로, 대부분의 사람들이 말하는 치매가 알츠하이머성 치매이다. 이 병은 1907년 독일의 정신과의사 Alois Alzheimer가 자신의 환자 아우구스트 디터(Auguste Deter)를 진찰하면서 처음 세상에 알려졌다. 알츠하이머의 가장 흔한 증상은 최근에 일어난 일들을 기억하지 못하는 것이며, 이외에도 정서와 행동이 급격하게 변하거나, 지남력(자신의 현재 시공간에 대한 지식)이 퇴화한다거나, 가족이나 지인에게 근거없는 의심을 한다거나(보통 자신이 기억을 하지 못해 오는 오해가 원인이다), 말하거나 삼키고 걷는데 어려움을 겪는 것도 주요 증상이다. 이러한 기억퇴화와 행동변화는 병이 진행될수록 더 심해진다.

 

알츠하이머에 걸린 뇌

이러한 변화가 왜 일어나는지는 알려지지 않았지만, 변화가 일어나는 뇌과학적 기전은 알려져 있다. 알츠하이머 환자와 일반인의 뇌를 비교해보면 알츠하이머 환자는 전반적으로 뇌크기가 작고 뇌실이 크다. 또한 해마와 주변부가 거의 파괴되었으며 대뇌피질에서도 뚜렷한 축소가 보인다. 이러한 손상은 청각피질을 포함하는 측두엽에서도 두드러진다. 이러한 점을 고려해보면, 해마와 주변부가 파괴되기 때문에 기억기능에 문제가 생기는 이유를 쉽게 이해할 수 있다. 이러한 손상은tangle에 의해 생기는 것으로 보이는데, tangle은 뉴런 내부에 접착된 tau 단백질이다. 그러나 이에 대한 정확한 메커니즘은 아직 미지의 영역으로 남아있다.

 

환자에게 clock drawing test를 실시한 결과. 일반인과 파킨슨병 환자는 꽤 비슷하게 그렸지만 알츠하이머는 완전히 형태가 망가졌다. 이는 시공간지각 능력이 약화되었기 때문이다.

현재까지 알려진 알츠하이머 위험요인은 여러가지가 있다. 이중 교육수준은 발병에 원인을 준다기 보다는, 높은 교육수준이 알츠하이머의 발병과 진행을 억제하기 때문에 등재된 것이다. 알츠하이머의 주요 위험요인이 아래에 나열되어 있다.

 

• 65세 이상의 나이. 85세를 넘어가면 극히 위험해진다.
• apolopoprotein ε4 유전
• 뇌졸중, 두부 손상, 당뇨병, 아포지질(apolipoprotein) ε4 단백질의 존재
• 염증
• 낮은 교육수준
• 인지적 요구가 적은 직업
• 아미노산 호모시스테인

 

보호요인은 다음과 같은 것이 있다. 이외에 운동 습관도 치매를 잘 방지해 준다.

 

• 비스테로이드계 항염증약 복용
• 높은 교육수준
• 인지적 요구가 높은 직업
• 엽산 섭취. 야채에 엽산이 많다.
• 적당한 수준 이하의 알코올 섭취

 

2021년까지 치매를 치료하는 방법은 없다. 그러나 치매 치료에 대해 점점 더 많은 의학적 발견이 이뤄지고 있으며, 치매는 조만간 치료법이 나올 확률이 가장 높은 질환 중 하나이다. 2021년까지 치매에 실시되는 치료는 증상을 감소시키는 치료인데, 이는 주로 약물치료로 한다. 치매 중기에 치매가 직간접적 원인으로 작용하여 나타나는 행동 증상을 행동심리신경증상(Behavioral & Psychological Symptoms of Dementia, BPSD)이라 하는데, BPSD 중 아래와 같은 증상이 약물로 잘 완화된다.

 

• 불안, 운동 초조증
• 우울
• 무감동, 거부증
• 퇴행적 행동
• 불면, 과다행동
• 언어 공격성
• 망상, 피해사고
• 환각

 

반면 아래의 증상들은 약물치료에 잘 반응하지 않으며, 임상심리학자들은 심리치료를 적용해야 한다고 주장한다.

 

• 배회/돌아다님: 어떤 병원은 이를 이용해서, 통로가 제한된 공원을 병원에 만들어 놓고 병실을 탈출한 환자들이 운동을 하도록 설계했다.
• 방해행동
• 반복적 질문
• 습관적 행동
• 방해행위(intrusivness)
• 이상한 옷을 걸치거나 옷을 벗음
• 다식증: 다식증 보유자는 옷이나 생활장소 곳곳에 먹을 것들 두어서 옷이나 침구가 축축하거나 젖어있는 모습이 잘 관찰된다.
• 자해

 

환상지 증후군^[각주:5]

환상지 증후군(phantom limbic syndrome)은 팔이나 다리 등 신체일부를 부득이한 이유로 절단한 환자들에서 나타나는 질병이다. 이 질병을 앓는 환자는 자신의 없어진 신체부위에서 감각을 느낀다. 가령 왼팔을 잃은 환자가 누가 왼팔을 만지는것 같다고 보고하거나 오른다리를 절단한 환자가 오른다리에서 지속적으로 통증(환상통, phantom limb pain)을 느낀다. 환상지는 뇌가소성의 결과로 보이는데, 소실된 신체부위를 담당하던 체감각피질에 자극입력이 끊기면 점점 인근 피질영역에 잠식당하게 되고, 마침내 소실된 신체부위를 담당하던 체감각피질을 점유하게 된다. 그러면 인근 피질영역에서 담당하는 신체에서 올라온 자극이, 소실된 신체에서 오는 자극으로 착각되어 환상지가 나타날 수 있다.

 

환상지는 일종의 자극 혼란에서 발생했기 때문에 역시 자극을 혼란시키는 방법으로 치료할 수 있다.^[각주:6] 이 방법은 거울상자라고 불리는데, 이 치료법에서 환자는 거울을 통해 자신의 소실된 신체를 본다. 예를 들어 왼손이 손실된 환자는 밑에 제시된 것처럼 거울을 특수하게 세팅하여 마치 거울에 자신의 잃었던 왼손이 비치는듯이 보이게 된다. 이런 상태에서 환자는 자신의 소실된 신체부위를 수의적으로 움직이는 훈련을 받고,(물론 실제로 움직이는건 반대쪽 신체다) 훈련이 진행되면 마침내 의식적으로 환상감각이나 환상통을 수의적으로 조절할 수 있게 된다. 이 치료법은 매우 큰 성공을 거두고 있다.^[각주:7]

 

거울상자에 들어간 환자. 환자는 왼손을 잃었지만, 거울 뒷면을 보지만 않는다면 마치 자신의 왼손이 돌아온 것처럼 느낄수 있다.

이 분야의 주요 연구자로는 라마찬드란(VS Ramachandran)이 있다. 라마찬드란은 환상지의 메커니즘을 밝히고 치료법을 고안했다.

1. 김청송,'사례중심의 이상심리학(2)',싸이앤북스,2020,p702 [본문으로]
2. 김청송,'사례중심의 이상심리학(2)',싸이앤북스,2020,pp704-705 [본문으로]
3. Wong, W. P., Coles, J., Chambers, R., Wu, D. B. C., & Hassed, C. (2017). The effects of mindfulness on older adults with mild cognitive impairment. Journal of Alzheimer's disease reports, 1(1), 181-193. [본문으로]
4. Han, A. (2022). Mindfulness-based interventions for older adults with dementia or mild cognitive impairment: A meta-analysis. Clinical gerontologist, 45(4), 763-776. [본문으로]
5. Schactor 외 2명,'심리학 입문(2판)',민경환 외 8명 역,시그마프레스,2015,p84 [본문으로]
6. Ramachandran, V. S., & Altschuler, E. L. (2009). The use of visual feedback, in particular mirror visual feedback, in restoring brain function. Brain, 132(7), 1693-1710 [본문으로]
7. Ramachandran, V. S., & Altschuler, E. L. (2009). The use of visual feedback, in particular mirror visual feedback, in restoring brain function. Brain, 132(7), 1693-1710 [본문으로]