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지식사전/임상심리학

이상심리학 개론

과학주의자 2022. 7. 21. 17:39

이상심리학(abnormal psychology)은 인간의 이상행동과 정신장애를 연구하는 과학이다. 이상심리학은 심리학의 가장 오래된 분과이지 가장 중요한 분과중 하나로, 비록 여기에서는 임상심리학의 일부로 분류되었지만 실제 심리학자들은 이상심리학을 기초심리학으로 간주한다.

 

개요

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이상심리학은 이상행동과 정신장애에 대해 다룬다. 그리고 이를 연구하기 위한 심리학 방법론을 사용하는 동시에, 중다기저선 설계나 역학연구처럼 심리학에서 잘 쓰이지 않는 방법론도 사용한다. 이상심리학을 지배하는 주요 패러다임은 정신역동적 관점, 행동주의, 인지적 접근, 생물학적 접근, 인본주의, 통합적 접근 등이 있다.

 

불안장애

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불안장애(anxiety disorder)는 '과도한 불안과 공포(두려움)'를 주된 증상으로 하는 장애군이다. 불안장애는 병적인 불안이 나타나는 양상에 따라 분리불안장애, 선택적 함구증, 특정 공포증, 사회불안장애(사회공포증), 공황장애, 광장공포증, 범불안장애의 7가지의 하위 정신질환으로 나뉘는데, 원래는 강박장애와 PTSD도 포함되었으나 현재는 퇴출되었고 대신 분리불안장애와 선택적 함구증이 새로이 편입되었다.

 

우울장애(우울증)

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우울장애는 우울증을 주요 증상으로 가지는 정신질환들을 말한다. 우울증(depression)이란 우울감을 주로 특징으로 하는 증상으로, 우울하고 슬프고 의욕이 없으며, 공허감과 무가치감, 죄책감을 경험하고, 짜증스러움이 포함된 복합적 감정을 하루에서 매일동안 항시 느끼며, 이로 인해 일상에서의 모든 흥미와 즐거움을 상실한 상태를 말한다.

 

성 관련 장애

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성 관련 장애는 성과 관련된 정신질환들을 말한다. 여기에는 성 불편증과 성기능 장애, 성도착 장애가 포함된다. 과거에는 동성애가 성 관련 장애로 분류되었으나, 심각한 고통 및 부적응이 나타나지 않아 현재는 제외되었다. 성 관련 장애의 일부는 이것이 병인지 논란이 있으며, 일부는 범죄와 관련되어 있다.

 

성격장애

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성격장애는 부적응적인 성격으로 인해 사회문화적 기대에 부응하지 못하고 지속적으로 어긋난 행동을 하여 자신이나 타인을 고통스럽게 하는 정신질환들을 말한다. 성격장애의 직접적 원인은 이상한 성격으로, 성격장애는 일반인도 공유하는 어떠한 성격 특성이 너무 과도해서 나타나는 정신질환으로 생각된다.

 

물질-관련 및 중독장애

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물질-관련 및 중독 장애는 알코올, 담배, 카페인, 마약 등의 중독물질을 사용하거나 도박 등의 중독행위에 몰두하여 심각한 고통과 부적응이 야기되는 정신질환들을 말한다. 물질-관련 및 중독 장애는 물질과 관련된 물질-관련 장애와 도박과 같은 행위와 관련된 비물질-관련 장애(행위중독)로 나뉘고, 물질-관련 장애는 다시 특정 물질을 거의 매일 반복적으로 사용하여 부적응적 증상이 초래되는 물질사용장애와 그 물질의 후유증이 부적응적 증상을 야기하는 물질 유발성 장애로 나뉜다. 

 

수면장애

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수면-각성 장애(수면장애)는 수면의 양과 질이 나빠져 제대로된 수면에 이상이 오는 정신질환들을 말한다. 수면장애는 스트레스나 유전적 요인에 의해 생길 수 있는데, 불면장애, 과다수면장애, 수면발작증, 호흡 관련 수면장애, 일주기 리듬 수면-각성 장애, 수면이상증이 있다.

 

신경인지장애

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신경인지장애는 주로 신경생물학적 원인으로 인해 발병하는 정신질환으로, 정확히는 신경질환이 더 맞는 말이다. 신경인지장애는 신경계의 결함이나 이상에 의해 발병하며, 따라서 치료도 생물학적인 치료를 실시한다. 대부분의 심리치료는 신경인지장애에 효과가 없다. 어느모로 보나 신경인지장애는 신체질환에 가깝고 진료도 정신과가 아니라 신경정신과에서 하지만, 그래도 DSM에 신경인지장애가 포함되어 있다.

 
 

1.강박 및 관련장애

강박 및 관련장애는 개인의 의자와 상관없이 강박적인 집착과 반복되는 행동이 나타나는 정신질환군을 말한다. 강박은 심리적인 강한 압박, 즉 심리적으로 무언가에 의지로 통제할 수 없을 정도로 강하게 집착되는 것으로, 강박장애, 신체변형장애, 저장장애, 발모광, 피부 벗기기 장애 등이 있다. 이외에 약물치료로 인해 유발된 강박증도 강박장애군에 포함되며, 의학적 손상에 의해 강박 증세가 야기될 수도 있다. 또한 강박 및 관련장애에는 미분류된 강박장애도 포함된다.

 

강박장애(OCD)

강박장애(obsessive-compulsive disorder)는 본인의 의지와 상관없이 원하지 않는 생각이나 행동이 반복되는 정신질환이다. 강박장애로 진단되려면 반복적으로 나타나는 생각(강박사고)이나 행동(강박행동)이 지속적으로 나타나야 하고, 이것을 행하는데 하루에 1시간 이상이 소모되어 일상생활에 지장이 생겨야 한다. 강박장애의 증상은 반복되는 생각인 강박사고(obsession)와 반복적으로 나타나는 행동인 강박행동(compulsion)이 있는데, 강박사고는 반복적으로 의식에 침투하는 고통스러운 생각이나 충동, 상상이다. 강박사고의 주제는 주로 신체적 건강과 관련된 내용인데, 건강을 걱정하거나 오염을 두려워하는 생각이 이러한 경우에 속한다. 이외에 성적/공격적 충동이나 안전 집착, 정리정돈 집착, 확인행동(자신의 행동이 제대로 되었는지 확인하는 것) 집착, 청결행동 집착 등이 있다. 

 

강박행동은 강박사고에 동반되는 불안을 완화하기 위해 나타나는 행동이나 정신적 활동으로, 확인행동이나 청결행동, 집착 등이 여기 해당한다. 강박행동의 목적은 강박사고에 의해 유발된 불안을 줄이는 것이기 때문에, 강박사고와 강박행동이 같이 나타나는 현상이라고 여길수도 있으며 실제로 강박장애 환자의 69%가 두 증상을 같이 호소한다. 그러나 반드시 둘이 동반되는 것은 아니며, 다른 환자들은 둘 중 하나만을 호소한다.

 

강박장애의 1년 유병률은 1.1-1.8%고 아시아에서는 약간 낮다.[각주:1] 보통 청소년기-초기 성인기에 발병하지만 아동기에 발병하는 경우도 있으며, 발병사례의 80%는 18세 이전에 증세가 나타난다. 발병률 차이는 없으나 남성의 경우 확인행동이, 여성의 경우 청결행동이 주로 나타나며 발병하면 호전과 악화를 반복하며 만성화된다. 주요우울장애와 공황장애, 공포증, 섭식장애, 강박성 성격장애 등과 공병률이 높다.

 

강박장애와 강박성 성격장애는 비슷한 증세를 공유하지만, 엄밀히 말해서 다르다. 강박성 성격장애 환자에게서 나타나는 강박행동은 본인의 의사와 일치하지만.(자아동질적) 강박장애 환자에게는 그렇지 않다.(자아이질적) 다만 강박장애와 강박성 성격장애의 공병률은 실제로 높은데, 강박장애 환자 중에서는 강박성 성격장애 환자가 적지만 강박성 성격장애 환자들은 강박장애를 같이 앓고 있는 경우가 많다. 이들은 자신이 가지고 있는 강박증에 추가적으로 본인이 원하지 않는 강박증을 가지고 있다.

 

강박장애의 원인과 치료

강박장애의 원인으로는 인지적 요인, 학습, 신경과학적 요인, 정신분석적 요인 등이 있다. 강박행동의 경우 행동을 통해 불안이 일부 감소하기 때문에, 강박행동이 부적으로 강화되어 학습된다. 또한 강박장애 환자들은 전두엽 기능에 문제가 있는 경우가 많은데, 이는 행동 유연성을 떨어트려 반응제지 능력을 떨어트리며 틀에 박힌 생각과 행동을 유발한다. 한편 정신분석학파에서는 항문기에 억압된 욕구와 충동이 방어기제의 약화로 재발한 결과가 강박장애라고 보고 있다. 강박장애와 관련된 명확한 신경적 요인은 밝혀지지 않았지만,[각주:2] 기저핵 내 미상핵의 이상반응과 관련되어 있다고 여겨진다.[각주:3]

 

강박장애의 원인에 대한 학계의 주류 의견은 인지적 요인이 강박장애의 원인이 된다는 주장이다. 강박사고는 사실 일반인에게도 나타나는데, 강박장애 환자들은 인지적 왜곡으로 인해 그러한 내용의 사고에 대해 과민반응하게 되고, 이것이 백곰 효과를 일으켜 더 강화되는 동시에 불안을 해소하는 과정에서 강박행동도 학습하게 된다. 사고행위 융합은 자신의 생각을 행동과 동일시하는 믿음인데, 강박장애 환자에게서 자주 관찰된다. 사고행위 융합은 발생가능성 융합과 도덕성 융합으로 나뉘는데, 발생가능성 융합은 자신의 사고가 반드시 행동을 불러일으킨다는 잘못된 믿음이고, 도덕성 융합은 불경한 생각 자체가 불경한 행동과 같다는 믿음으로 기성 종교에서도 자주 관찰할 수 있다.

 

강박장애는 약물치료와 심리치료[각주:4]를 병행하여 치료한다. 약물의 경우 항우울제가 투여되며, 증상완화에 좋지만[각주:5] 복약을 중단하면 증상이 재발한다. 심리치료는 행동치료가 주로 사용되며, 사고중지법과 노출치료, 노출 및 반응예방법(Exposure and Response Prevention, ERP)이 대표적인 기법이다. 사고중지법은 강박사고가 떠오를 때마다 환자가 속으로 '그만'이라고 소리쳐 강박사고의 진행을 막는 방법이고, ERP는 강박사고가 강박행동으로 이어지는 것을 방지하는 기법이다. ERP를 받는 환자들은 강박사고가 떠오를때 이를 강박행동으로 옮기지 못하도록 제지받는다.

 

신체변형장애

신체변형장애(신체기형장애, 신체추형장애)는 자신의 신체에 대해, 일반적인 시각에서 괜찮거나 경미한 문제임에도 불구하고 본인은 심각한 기형이 존재한다고 믿는 정신질환이다. 사춘기때 여드름에 강하게 시달린 사람들이 얼굴에 대해 신체변형장애를 앓는 경우가 종종 있다. 신체변형장애로 진단되려면 1개 이상의 자신의 신체부위에 결함이나 결점이 있다고 지각하고, 이 결함에 대한 반복적인 행동(확인, 지나친 화장, 피부 벗기기 등)이 나타나거나 내현적 행동(자신의 외모를 타인과 비교하는 등의 행위)이 나타나며, 이로 인해 생활상에 부적응이 나타나야 한다.

 

신체변형장애의 유병률은 2.4%로 여성에게 더 많으며, 주로 미혼여성에게 흔하다. 15-20세부터 발병하는데 환자의 20%는 자살을 생각한다. 환자의 25%는 기형이 존재하는 신체를 고치기 위해 성형수술을 시도하는데, 수술 이후에는 수술 결과에 만족을 못하거나 다른 신체부위에 대해 신체변형장애를 앓는다. 강박장애와 공병률이 높다.

 

신체변형장애는 주로 생물학적 요인으로 인해 발병하는 것으로 보인다. 신체변형장애 환자들은 가족이 강박장애를 앓는 경우가 많으며, 세로토닌의 이상이 관찰된다. 신체변형장애는 타인이 환자의 신체적 외모를 평가하면서 발병하는 경우가 많으며 환자들은 왜곡된 신체이미지를 가지고 이에 대해 낙담한다. 이는 신체변형장애가 사회문화적 요인이 생물학적 요인을 자극하여 촉발되는 병임을 알려준다. 

 

신체변형장애는 사고장애로 발전할 수 있기 때문에 조기에 치료해야 한다. 노출치료가 주로 사용되며, 자존감을 높여주는 훈련도 도움이 된다. 인지행동치료 기법을 사용하는 경우 편향된 주의를 개선하기 위해 지각 재훈련을 거치며, 왜곡된 사고를 수정하고 인지적 재구성을 촉진한다. 약물로는 삼환계 항우울제나 SSRI가 처방된다.

 

저장장애

저장장애(저장 강박증후군, 강박적 저장증후군)는 언젠가는 필요할지도 모른다며 버려야 할 물건들을 집안에 산더미처럼 쌓아두는 정신질환을 말한다. 저장장애 환자들은 자신이 가진 물건이 언젠가는 사용될 수 있다는 생각에 사로잡혀 온갖 잡동사니들을 모아놓는데, 그로 인해 집안 전체가 쓰레기장처럼 변한 경우가 방송에서 자주 소개되었다. 저장장애로 진단되려면 1)실제적 가치가 없음에도 불구하고 버려야 할 물건을 지속적으로 버리지 못하고, 2)버리는 데에서 고통을 느끼고 물건을 보관해야한다는 필요성을 경험하며, 3)이로인해 쌓인 물건으로 인해 생활공간이 정상적으로 사용되지 못하고, 4)이러한 증상이 자신은 물론 주변인의 안전과 적응에 심대한 영향을 주어야 한다.

 

저장장애에서 나타나는 증상은 강박적 저장과 강박적 수집으로 나눌 수 있다. 강박적 저장은 쓸모없는 물건을 버리지 못해 보관하는 행동이고, 강박적 수집은 특정 물건을 지나치게 모으거나 너무 많은 양을 구매하는 행동을 말한다. 유병률은 2-6%이고 여성이 더 많이, 더 빨리 발병하는데, 연령이 증가할수록 증세가 심각해진다. 대부분은 증상이 만성화되고 환자들은 주변인보다 자신이 모은 물건에 더 애착을 가지기 때문에 주변인과 갈등을 빚어 사회적으로 고립된다.

 

저장장애의 주요 원인은 생물학적이다. 전두엽의 부분적 손상이 저장장애와 관련되어 있으며, 가족간 발병률은 50%이다. 치료는 약물과 인지행동치료가 병행되는데, 약물로는 삼환계 항우울제나 SSRI가 처방된다. 인지행동치료를 시행할 경우 치료자는 환자에게 소유물의 가치평가와 버릴 것/보관할 것의 판별능력을 훈련시키며, 버리는 행동에 강화를 제공한다.

 

발모광

발모광은 자신의 머리카락을 반복적으로 뽑는 정신질환으로, 일종의 자해로도 볼 수 있다. 발모광으로 진단되려면 환자가 반복적으로 자신의 머리를 뽑아 모발손상이 두드러져야 하고, 이를 중단하거나 줄이려는 시도가 실패로 돌아가며, 이러한 증세가 일상에서 부적응을 야기해야 한다. 주요우울장애와 범불안장애, 강박장애 등과 공병률이 높다. 심리치료와 약물치료를 병행하여 치료하며, 다그치는 행동은 역효과만 난다.

 

​피부 벗기기 장애 

​피부 벗기기 장애는 반복적으로 환자가 자신의 피부를 벗기거나 뜯음으로서 피부를 손상시키는 정신질환을 말한다. 피부 벗기기 장애로 진단되려면 환자가 1)반복적으로 피부를 벗기거나 뜯어서 피부손상이 나타나야 하고, 2)이를 줄이려는 시도가 매번 실패하며, 3)이것이 생활 전반에 부적응을 야기해야 한다. 주요우울장애 및 자살과 공병률이 높다. 피부 벗기기 장애는 일종의 자해라 볼 수 있고 실제로 다음 단계인 자살과도 공병률이 높기 때문에 치료자의 높은 주의가 요구된다. 

 
 

2.외상 및 스트레스 관련 장애[각주:6]

외상 및 스트레스 관련 장애는 일명 트라우마(trauma)라 불리는, 충격적인 스트레스 사건으로 인해 생긴 심리적 상처로 인해 나타나는 정신질환들을 말한다. PTSD가 가장 대표적인 외상 및 스트레스 관련 장애이며, 이밖에 반응성 애착장애, 탈억제 사회관여 장애, 급성 스트레스 장애, 적응장애도 여기 속한다.
 

반응성 애착장애

반응성 애착장애는 적절하게 양육되지 못한 아동이 앓는 정신질환으로, 반응성 애착장애 환자는 사회적 유대관계가 심하게 손상되어 있고, 발달적으로 적절한 관계형성을 못하며, 사회성 발달에 어려움이 있다. 반응성 애착장애로 진단되려면 아래의 기준을 충족해야 한다.

 
  • 괴로워도 양육자에게 최소한의 안락함을 구하거나 안락함에 응함.
  • 생후 9개월 이상인 아동이 양육자로부터 제대로 양육받지 못해 나타나는 애착외상으로 인해 사회적/정서적으로 위축.
  • 제대로 양육되지 못한 극단적 경험이 존재해야 함.
  • 5세 이전에 증상 시작
  • 아래 3가지 중 2개 이상의 증세를 보여야 함.
  1. 타인에게 최소한의 사회적/정서적 반응
  2. 제한된 긍정적 정서
  3. 성인 양육자의 위협적이지 않은 상호작용 중에도 설명할 수 없는 짜증(과민성), 슬픔, 두려움을 드러냄.
 

반응성 애착장애는 말 그대로 애착에 문제가 생겨서 발병한다. 즉 반응성 애착장애의 원인은 애착문제로, 양육자가 자주 교체되거나, 방임과 무시가 자주 일어나거나, 부모의 애정표시가 일관성이 없거나, 아동학대가 일어나면 반응성 애착장애가 발병할 수 있다. 또한 아동이 내향적이고 과민한 경우에도 발병할 수 있으며, 양육자가 연령이 어리거나, 정서적으로 결핍된 환경에서 자랐거나, 행동이나 사회생활에 어려움이 있거나, 정신질환이 있는 경우 반응성 애착장애가 발병할 수 있다. 이러한 애착외상을 연구한 de bellis는 이를 피학대 아동 증후군이라 명명하게 아래와 같은 과정으로 심화된다고 제안하였다.

 
  1. 아동학대와 방임
  2. 아동기 PTSD
  3. 스트레스 조절체계,신경전달체계 변형
  4. 뇌 대사 변화
  5. 뇌발달에 악영향
  6. 정서,인지,심리,사회적 손상과 제약
  7. 다양한 부적응 증상
 

비록 애착외상을 경험했다고 하더라도 최소 1인의 양육자와 깊이있는 애착을 재경험하면 반응성 애착장애는 치유될 수 있다. 증세가 경미한 경우, 지지적 환경이 상당한 호전과 회복을 유도하지만 증세가 심각한 경우 만성화되는 경향이 있다. 양육자와 함께하는 놀이치료나 미술치료가 치료에 사용된다.

 

탈억제 사회관여 장애

탈억제 사회관여 장애는 양육자에게 애착외상을 경험한 아동이 낮선 사람을 포함한 대다수의 사람에게 부적절한 친밀감을 보이는 정신질환을 말한다. 탈억제 사회관여 장애로 진단되려면 생후 9개월 이후 애착외상이 확인되어야 하고, 아동이 타인에게 적극적으로 접근하여 아래의 4가지 중 2가지 이상을 만족해야 하며, 애착외상이 이것의 원인으로 판단되어야 하고, 증세가 5세 이전부터 나타나야 한다. 과도한 친밀감에 대한 기준은 아래와 같다.

 
  1. 낮선 성인에게 접근하고 그들과 상호작용하는 데 망설임이 없음.
  2. 과도하게 친밀한 언어적/신체적 행동.(문화적 허용과 연령에 맞는 사회적 경계선을 벗어나야 함)
  3. 낯선 상황에서도 주변을 탐색하고 난 후 성인 양육자의 존재를 확인하지 않음.
  4. 낯선 성인을 아무런 망설임이나 주저함없이 따라 나섬.
 

탈억제 사회관여 장애의 원인도 반응성 애착장애와 같이 애착외상이다. 즉 양육자의 반복적 교체나 방임, 무시, 아동학대, 일관성 없는 애정표시가 탈억제 사회관여 장애의 원인이다. 그러나 아동이 내향적이고 과민하면 반응성 애착장애로 발전하는 반면, 아동이 자극추구적이고 충동적이면 탈억제 사회관여 장애로 발전한다. 반응성 애착장애와 마찬가지로 지지적 환경 하에서 양육자에게 친밀감과 신뢰를 형성하면 치료된다.

 

외상후 스트레스 장애(Post Traumatic Stress Disorder, PTSD)

PTSD는 보통 생명의 안전에 지장을 주는 충격적인 스트레스 사건 후 다양한 부적응적 증상을 지속적으로 경험하는 정신질환이다. 보통 하나의 큰 사건을 경험한 후 15% 정도가 PTSD를 겪지만, 작은 정신적 상처가 오래 지속될 경우 나타나는 complex PTSD도 PTSD의 하나이다. PTSD는 외현적 진단이 힘들기 때문에 오랜 기간동안 존재가 의문시되다가 최근에야 존재가 입증되었다. PTSD의 진단기준은 아래와 같다.

 

  1. 외상 사건 경험: 목격이나 세부내용에 대한 반복노출도 포함.
  2. 외상 사건 관련 침투증상
  3. 사건 관련 자극회피
  4. 인지 및 감정의 부정적 변화 초래
  5. 사건과 관련하여 각성과 반응상의 변화
  6. 증세가 1개월 이상 지속
  7. 생활 전반의 고통과 부적응

 

PTSD 환자들은 평소에도 계속 긴장감을 느끼고 외상을 일으켰던 외상 사건을 자주 재경험한다. PTSD 환자들이 경험하는 주요 증상은 아래와 같은데, 이중 반복적 재경험과 각성, 회피행동은 PTSD를 만족하는 최소조건이다. 이외에도 이러한 증세로 인한 해리성 기억상실(사건에 대한 단기 기억상실), 부정적 신념(자신/타인/세상에 대한 불신), 미래에 대한 믿음 상실, 부정적 정서(죄책감, 수치심, 공포, 분노), 무관심증, 소외감 등의 인지/정서의 부정적 변화도 PTSD의 주된 특성이다.

 

  • 반복적 재경험(re-experiencing symptom, 정서적 재경험): 환자들은 사건 이후에도 지속적으로 회상과 꿈을 통해 외상 사건을 재경험한다. 외상 사건의 기억이나 심상은 지속적으로 떠오르며 공포나 불안처럼 견디기 힘든 정서를 동반한다. 사건과 관련된 자극에 의해서도 촉발되며, 논렘 기간의 수면에서 압도적으로 많은 악몽이 발생한다.(이는 정상인도 비슷하다) 하지만 가장 힘든 일은 플래시백(flashback, 침습적 사고)으로, 외상 사건을 시각적, 정서적으로 생생하게 경험하는 것을 말한다. 정서기억에 의해 촉발되는 플래시백은 예측할 수 없고 한번 일어나면 현실과 구분하기 힘들며, 잠을 못자거나 극심한 스트레스, 또는 약물을 사용했을때 나타난다. 숙련된 임상가들은 이럴때 환자와 신체적으로 접촉하고 주변 사물을 신체적으로 지각하게 하여 플래시백을 해소하며, 시간을 물어 현실 감각을 되찾게 한다.
  • 각성(arousal): 환자는 항상 고도로 각성된 상태를 유지한다. 이는 환자의 자율신경계가 외상 사건으로 인해 강한 민감화를 학습하여 일어난다. 환자는 항상 자신을 보호해야 한다는 강박에 시달려 안전에 극도로 매달린다. 이때 집중력과 합리적 사고력이 저하되며 급작스런 정서적 재경험으로 인해 감정 조절도 힘들다. 각성은 교감신경계의 활동이 그렇듯 불면증과 민감화, 땀흘림, 심박수 증가, 구토, 현기증, 소화불량 등을 일으키는데 PTSD에서는 이 증상이 계속 유지된다.
  • 회피적 행동(avoidance symptom): 사건 관련 자극이 재경험을 유발하기 때문에 환자는 가급적 무슨 자극이든 회피하려고 한다. 환자들은 사건과 관련된 생각이나 기억을 억압하고 사건 관련 자극을 극도로 피하는데, 일부는 사건 관련 기억에 대해 단기 기억상실증을 일으킨다. 환자들은 정서에 무감각해져 사랑이나 애정을 느끼지 못하고 평소의 관심사에 관심을 보이지 않는 무쾌감증을 느낀다. 또한 주위 세계와 차단됐다거나 이상하고 생소하게 느껴진다고 보고하며, 신체적 통증에 둔감해지면서 신체적 감각의 이상을 보고한다.

 

잘 알려져 있듯이 PTSD의 발병 원인은 외상 사건(traumatic event)이다. 외상 사건은 한 개인에게 사건 이후 1개월 이상 지속되는 후유증을 남기는 스트레스 사건으로, 한번만 발생하는 일회적 외상, 반복적으로 경험되는(재경험을 포함하지 않음) 반복적 외상(복합외상, complex PTSD), 인간의 직접적 행위에 의해 가해진 대인관계적 외상, 재난상황처럼 인간 외적인 것에 의해 발생한 인간외적 외상이 있다. 이중 대인관계적 외상이 가장 PTSD를 극심하게 부르며, 이는 대인관계적 외상이 인간에 대한 선한 믿음과 직접적으로 연관되었기 때문으로 보인다.

 

PTSD의 유병률은 3.5%이고 평생유병률은 8.7%이며[각주:7] 여성이 더 많이 걸린다. 남성 환자의 88%, 여성 환자의 79%가 다른 정신장애를 동반하는데, 공병률이 높은 병으로는 주요우울장애와 알코올 중독이 있다. 한번 발병하면 만성화되기 쉬우며 특히 2차적 이득이 있다면 더욱 그러하다. 전체 환자의 40%는 경미한 증상을 계속 경험하고 20%는 심한 증상을 달고 살며, 10% 정도는 증상이 악화된다. 30% 정도는 자연적으로 회복되는데, 이중 일부는 PTSD 이후 정신적으로 더 건강해지는 외상후 성장을 보여 많은 학자들의 주목을 받고 있다.

 

PTSD의 원인과 치료

PTSD는 다른 신체적 질환과 비슷하게 잠복기가 있다. 충격적인 사건을 겪은 후에 PTSD가 바로 나타나진 않는다. PTSD의 증세는 사건 이후 몇주에서 몇달 이후에 비로소 시작된다. 아마 PTSD는 충격적인 사건을 겪은 당사자가 충격을 완화하기 위해 충격적인 경험을 기억 속에서 되풀이하기 때문에 발생하는지도 모른다. 보통 사람들은 충격적인 일을 겪으면 머릿속에서 계속 반복함으로서 사건을 분석하고 대안을 찾아 충격을 완화한다. 이런 과정은 평소에는 큰 도움이 되지만 사람을 압도해버리는 큰 충격에는 오히려 해가 될수 있다.

 

이러한 신경과학자들의 이론 외에도 외상 사건이 PTSD로 이어지는 과정을 설명하는 다양한 이론이 있다. 신경과학자들은 PTSD를 경험하면 코르티졸 수용기가 민감해지며, 해마가 작은 사람이 PTSD에 더 잘 걸린다는 사실을 발견하였다.[각주:8] 행동주의자들은 공포증 설명에 쓰이는 2요인 이론을 통해 PTSD가 발전한다고 설명한다. 정신분석이론에서는 내면의 역동이 맞아떨어지는 외상 사건만이 PTSD를 일으킨다고 주장한다. 마지막으로 인지주의자들은 외상 사건을 처리하는 인지과정이 잘 작동하지 못해 PTSD가 일어난다고 본다.

 

PTSD 치료에서 가장 중요한 것은 용기이다. 용기는 외상 사건에 직면하여 이를 이야기하고 타인으로부터 정서적 지지를 수용할 용기를 말하는 것으로, 정신분석이나 인지적 재구성의 기반이 된다. 아울러 질환의 증상과 치료에 대한 교육도 PTSD 치료에 중요하다. 이외에 PTSD 치료에는 약물치료, 심리치료, EMDR이 사용되는데 약물은 SSRI를 주로 처방한다. 심리치료를 실시하는 경우 증상에 대한 교육을 실시하고 인지탐색과 이완호홉훈련을 실시하며, 최근에는 VR 기기를 활용해 외상 사건을 간접적으로 재경험하는 시뮬레이션 행동노출치료도 사용된다. EMDR(Eye Movement Desensitization Reprocessing, 안구운동치료)은 PTSD 치료에 가장 효과적이라고 알려진 치료법인데, EMDR을 시술받는 환자는 치료자의 손짓이나 기계의 지시에 따라 눈동자를 좌우로 굴린다. EMDR이 효과가 좋다는 보고가 있지만 왜 이게 효과적인지는 아무도 모른다. 학계의 정설은 뇌의 정보처리기능이 외상으로 인해 마비된게 PTSD이며, 눈동자를 굴리는 활동이 이를 활성화시켜 부정적인 사고/정서를 처리한다는 것이다.

 

급성 스트레스 장애

급성 스트레스 장애는 3일에서 1개월 동안 PTSD를 경험하는 이상행동으로, 거의 모든 면에서 PTSD와 동일하다. 단지 급성 스트레스 장애는 PTSD보다 더 짧게 경험되는데, 사실 급성 스트레스 장애 환자의 50%는 PTSD로 발전한다. 유병률은 경험한 외상 사건에 따라 다르며, 대인관계적 외상이 20-50%로 가장 많다. 이외에 교통사고(3-21%), 외상적 뇌손상(14%), 폭력피해(19%), 심한 화상(10%), 산업재해(6-12%)가 이와 관련된 주요 외상 사건이다.

 

적응장애

적응장애는 어떤 스트레스 사건에 적응하는데 실패해서 발생하는 정서/행동 문제로, 스트레스 사건을 명확하게 특정하는게 가능하다. 적응장애로 진단되려면 1)사건 발생 후 3개월 안에 증상이 나타나야 하고, 2)부적응적 증상이 스트레스 사건의 강도와 심각성에 비해 너무 크며, 3)스트레스인이나 결과가 사라지면 6개월 안에 증상이 사라지고(아니면 다른 정신질환으로 간주), 4)다른 정신질환으로 진단되지 않아야 한다.

 

정신과에 내원하는 환자의 상당수가 적응장애 환자들이다. 정신건강 기관 방문자의 5-20%가 적응장애 환자이고, 정신병원의 경우 50%에 육박한다. 성인의 경우 여성이 남성보다 2배 이상 많이 걸리며, 환자들은 주로 청소년이다. 청소년 환자의 경우 성인보다 회복이 더디고 중독, 품행장애를 동반할 가능성이 높다. 적응장애의 원인은 스트레스 사건이지만, 성격, 자존감, 감내력, 문제해결능력, 스트레스 대처능력 등의 심리적 특성과, 가용한 자원, 타인의 지지/격려 등의 환경적 특성도 영향을 끼친다. 적응장애의 발병은 이 3가지 요소가 상호작용하여 결정된다.

 

대부분의 적응장애는 3개월 이내에 회복되며, 스트레스인이 사라지면 자발적으로 회복한다. 하지만 간혹 다른 정신질환으로 발전하는 경우가 있다. 적응장애 치료에는 심리치료가 효과적이며, 지지치료, 인지치료, 집단치료를 수행하는데 지지치료의 경우 환자의 스트레스인을 줄이고 스트레스 대처능력을 향상시키는 것을 목표로 한다. 다른 정신질환으로 발전하는 경우 해당 정신질환에 사용되는 약물을 처방할 수 있다.

 

 

3.해리장애(dissociative disorder)

해리(dissociactive)는 자아정체성, 시간, 주위 환경으로부터 연속적으로 의식이 단절되는 현상을 말한다. 이러한 해리에는 접신이나 빙의를 비롯하여 몰입, 최면, 종교적 경험 등에서 경험할 수 있다. 이러한 해리들은 적응적 기능에 큰 문제가 되지 않는 건강한 해리지만, 어떤 해리는 일상생활에 심각한 부적응적 기능을 유발한다. 해리장애는 건강하지 않은 해리를 이르는 말이며, 3가지가 포함되어 있다. 원래는 해리성 둔주라는 진단명도 존재했으나 해리성 기억상실에 포함되었다.

 

해리성 정체감 장애[각주:9]​

해리성 정체감 장애(dissociactive identity disorder, multiple personality disorder, DID, 다중성격장애)는 자아정체성이 해리되어 한 인간 안에 서로 다른 인격이 존재하는 정신질환을 말한다.[각주:10] 해리성 정체감 장애 환자는 자기감과 자기주체감이 가끔씩 끊어지며, 이때 인격의 변화, 다시말해 정서, 의식, 인지, 기억, 행동, 운동감각 등에서 변화가 일어난다. 해리성 정체감 장애로 진단되려면 이러한 정체감 분열 외에도 1)일상, 개인정보, 외상 사건에 대해 망각과 구별되는 반복적 기억상실이 일어나야 하고, 2)증세가 물질이나 신체질환으로 설명되지 않으며, 3)증상이 해당 사회의 문화적 관습의 일부가 아니고(그래서 무당의 접신은 해리성 정체감 장애로 진단되지 않는다), 4)증상이 고통과 부적응을 초래해야 한다. 해리성 정체감 장애 환자가 여러 인격을 가지고 있다는 사실은 보통 주변 사람에 의해 알려지지만, 환자 본인이 이를 인지하는 경우도 있다.

 

해리성 정체감 장애 환자들은 여러 인격을 가지고 있는데, 진단시에는 보통 2-4개 정도 존재하며 남성은 8개, 여성은 15개 정도 존재한다. 한번 인격이 교체되면 다른 인격으로 교체될 때까지 교체된 인격이 환자의 몸을 지배한다. 환자의 인격은 서로 비난, 부정, 공격을 벌이기도 하지만 대개 기억되지 않으며, 환자의 1차적 인격은 대개 수동적,의존적이고 우울하며 죄책감을 드러낸다. 인격의 교체는 몇 초안에 드라마틱하게 일어날 수도 있고 아주 서서히 진행되기도 한다.

 

빙의(possession, spirit possession)는 외부의 영적 존재가 개인의 자아를 지배한다고 믿어지는 현상으로, 빙의에 걸린 사람은 신, 악마, 귀신 등 외부의 영적인 존재가 자신의 몸에 들어왔거나 들어와서 자신을 지배한다고 주장한다. 빙의가 존재하지 않는 문화권도 있으며,[각주:11] 빙의되는 존재의 양상과 세부적 증상도 문화마다 천차만별이다. 빙의된 사람은 정신건강이 부적응이 심하지 않아서 해리성 정체감 장애로 진단되진 않지만, 많은 해리성 정체감 장애 환자들이 빙의도 경험한다. 그래서 DSM-5에서는 해리성 정체감 장애의 증상이 빙의 증상과 같다고 얘기하고 있는데, 몇몇 학자들은 이에 동의하지 않는다. 

 

DID는 여성이 난성보다 3-9배 정도 잘 걸리나[각주:12] 아동기에는 큰 차이가 없다. 유병률은 0.5-1%로 매우 작고 전 연령대에서 발병하는데, 대부분은 20-30대에 진단되고[각주:13] 40대가 지나면 약물사용이나 스트레스 경험 시에 발병한다. 발생하면 진단까지 6-7년 정도 걸리며, 환자들은 해리와 함께 두통, 자살사고(suicide ideation), 자해(self-injury), 기억상실, 이인증 등을 경험한다. 공병률은 매우 높으며 PTSD, 주요우울장애, 경계선 성격장애, 물질사용장애, 공포증, 성기능장애, 신체증상장애 등이 공병률이 높다. 여기서 보듯이 해리성 정체감 장애는 심각하게 낮은 심리적 안녕과 연관되어 있다.

 

어떤 사람들은 DID를 의심한다. 이들은 DID 환자들이 보고한 외상은, 사실 그들이 외상을 보고해주길 바라는 치료자들에 의해 암시되었을 수도 있다고 주장한다.[각주:14] DID 회의론은 여러 반박[각주:15]을 받고 학계의 주류에서 밀려났지만, 실제로 어떤 환자는 최면과 암시로 인해 발생한 가짜 DID 환자일 수도 있다.[각주:16] 그렇기 때문에 DID의 진단은 보다 신중해야 한다.

 

원인과 치료

해리성 정체감 장애는 강한 스트레스 사건이 원인으로, 압도적 경험, 외상 사건, 아동학대가 해리성 정체감 장애를 일으킨다.[각주:17] trauma model에서는 5세 이하의 아동이 외상 사건을 경험할때, 아직 응집력있는 자아가 형성되지 않아서 대체인격을 만들어 스트레스를 분산시키면서 해리성 정체감 장애가 발생한다고 한다. kluft는 이를 발전시켜 4요인 모델을 제안했는데, 4요인 모델에 따르면 아래 4가지가 모두 충족되어야 해리성 정체감 장애가 나타난다.

 

  • 자아를 해리할 수 있는 내적 능력
  • 응집력있는 자아 획득 실패
  • 방어능력을 넘어선 외상 사건
  • 타인으로부터의 진정 경험 결여
 

​neodissociation theory는 심리학 교재 저술자로 유명한 힐가드(hilgard)가 제안했는데, 이 이론에 따르면 해리성 정체감 장애는 외상 경험을 횡적으로 억압한 결과이다. 종래의 정신분석학자들은 인간이 외상 경험에 부딫히면 이를 무의식으로 억압한다고 믿는데, 이 이론은 무의식으로 내려보내는 것 외에도 다른 인격을 만들어 그 인격에 외상경험을 떠넘길 수 있다고 제안한다. 한편 인지주의자들은 정상적인 인간은 하나의 집행기능이 모든 인지체계를 통제하는데 실패해서 서로 독립적인 인지체계가 서로를 밀어내며 의식에 나타나는게 해리성 정체감 장애라고 본다.[각주:18] 그리고 행동주의자들은 해리성 정체감 장애가 다른 사회적 역할을 연기할때 오는 2차적 이득에 강화되어 생긴다고 주장하며, 내부의 여러 인격은 타인의 인격을 관찰학습한 결과라고 주장한다. 이외에 피암시성이 해리성 정체감 장애를 예견하는 특성으로 주목받고 있다.

 

해리성 정체감 장애 환자들은 자살시도, 자해, 공격행동의 위험성이 있기 때문에 이에 대한 대책을 마련해야 한다. 해리성 정체감 장애의 치료는 여러 인격의 통합이 목표로, 여러 인격이 통합되어 적응적으로 행동하도록 하는 것이 치료의 목표이다. kluft는 치료를 위해 3가지 지침을 마련하였는데 그 지침은 아래와 같다.

 

 

  • 견고한 치료관계. 모든 인격과 라포를 형성해야 하며, 그들을 해치지 않으리라는 확신을 주어야 한다.
  • 외상의 공개 및 정화
  • 인격 간 협동 유도. 이는 인격 통합에 기여한다.
 

​이 분야의 주요 연구자로는 kluft가 있다. 

 

해리성 기억상실증[각주:19]

해리성 기억상실증(dissociactive amnesia, psychogenic amnesia, 심인성 기억상실, 해리성 건망증)은 특정 사건에 대한 기억을 완전히 상실하는 정신질환을 말한다. 해리성 기억상실증 환자는 충격적인 사건과 관련되었거나 고통스러운 기억을 상실하며, 다른 일화기억과 다른 종류의 기억은 온전하다. 일화기억에 대해 전반적인 기억상실이 일어나는 경우도 있지만 대개는 선택적 기억상실이며,[각주:20] 자신에 대한 기억을 잃고 주거지를 이탈하여 방황하는 해리성 둔주(dissociactive fugue)가 동반되는 경우도 있다. 그러나 잃어버린 기억이 완전히 상실된 건 아니라서 가역적으로 되돌릴 수 있으며,[각주:21] 전쟁,재난,학대 이후 발병할 확률이 높다. 미국인의 1.8%에서 발병하며 여성이 더 많이 걸리고 50세 이상에서만 발병하지 않는다.

 

많은 학자들이 해리성 기억상실증을 PTSD의 일종으로 보고 있다. 이들에 따르면 인간이 외상 사건을 경험하면 이를 처리하기 위해 민감화와 습관화가 발생하는데, 이때 민감화가 더 활발하면 PTSD로, 습관화가 더 활발하면 해리성 기억상실로 이어진다. 한편 정신분석 이론에서는 해리성 기억상실을 불안을 억압하는 대표적인 사례로 본다. 행동주의자들은 회피학습과 상태의존적 학습으로 이를 설명하는데, 이들에 따르면 해리성 기억상실은 고통스러운 기억의 회피에서 강화를 받아 일어난 회피학습의 결과이다. 상태의존적 학습(state-dependent learning) 이론은 행동주의자들이 해리성 기억상실을 설명하기 위해 고안한 이론인데, 이 이론에 따르면 외상 사건은 일상적 환경과 너무도 동떨어져 있기 때문에 일상환경(일상적 단서가 주가 되는)에서는 회상하기 힘들다.

 

치료자들은 상실한 기억을 회복시키기 위해 최면을 걸거나 바비튜레이트(barbiturate)를 정맥투여하는데, 바비튜레이트 투여는 큰 효과가 없다. 이외에 환자의 정서적 충격과 갈등을 완화하기 위해 인지행동치료를 실시하거나 스트레스 대처술을 기르는 훈련을 시킨다.

 
이인증/비현실감 장애

이인증(depersonalization)은 자신의 생각, 감정, 신체, 행동이 자신의 것으로 여겨지지 않고 자신이 분리되어 외부관찰자로서 이것을 관찰하는 것처럼 느껴지는 증상이다. 그리고 비현실감 장애(derealization disorder)는 주변 현실이 비현실적이고 분리된 것처럼 느껴지는 증상이다. 보통 이인증과 비현실감 장애는 함께 지속적, 반복적으로 나타나며, 느낌과 별개로 환자는 자신이 자기 그 자체이고 현실에 있음을 명확히 인지하고 있다.(reality testing) 이인증/비현실감 장애로 진단되려면 이러한 증상이 심각한 고통과 부적응을 초래해야 하며, 약물이나 다른 질병이 원인이 아니어야 한다. 성인의 절반이 스트레스 경험동안 적어도 한번은 경험하며, 생명의 위협을 느끼면 갑자기 나타나기도 한다. 불안장애, 우울증, 조현병, PTSD와 잘 공병되며, 사실 대부분의 이인증/비현실감 장애는 이러한 질병의 부속 증상으로 나타난다.

 

정신분석학에 따르면 이인증/비현실감 장애는 아동기 경험에서 유래한다. 아동기에 통제상실로 인해 자존감이 위협받은 경우, 보통 과도한 성취감과 만족감으로 이를 보상하려 하는데(학대받은 아동의 경우 이마저도 안되서 통제상실에 매우 민감하다), 여기에 타인의 인정이 따라오지 못하면 이러한 조절이 실패하게 된다. 이는 자아통합의 실패로 귀결되는데, 자아가 제대로 통합되지 않으면 사람은 아동기 경험에서 유래한 파괴적 충동이나 박해불안처럼 바람직하지 않은 자아를 억압하려고 한다. 이인증/비현실감 장애는 이러한 부분을 격리하는 기제 중 하나이며, 관찰하는 자기와 행동하는 자기를 나누어 행동하는 자기만 불안을 경험하는 하는 데서 오는 이득도 증상의 발병에 한몫한다. 이에 대한 치료는 다른 질환에서도 그렇듯이 외상 기억을 확인하여 재경험하고 정화하는 것이다.

 

인지적 관점에 따르면 이러한 증상은 사실 누구나 갖고 있다. 다만 정상인은 이를 상황에 귀인하지만, 간혹 어떤 사람들은 이를 정신이상, 통제상실, 시력상실, 뇌기능장애 등에 귀인하기 때문에 증상이 강하고 위험하게 지각된다. 그래서 인지행동치료자들은 환자들에게 증상에 대한 정확한 정보를 제공하고 일기를 통해 증상을 관찰하게 하여 증상에 대한 자기초점적 주의를 변화시킨다. 한편 측두피질의 전기자극이나 중추신경계 질병, LSD 등의 환각제가 이러한 증상을 일으킨다는 보고가 있으며, 그래서 이인증/비현실감 장애 치료를 위해 SSRI나 벤조디아제핀 계열의 항불안제를 처방할 수 있다.

 
 

4.신체증상 관련장애

신체증상 관련장애(somatic symptom related disorder)는 환자가 자신의 신체적 증상이나 건강에 대한 과도한 관심(excessive concern)을 보이는 정신질환들로, 여기서 soma는 몸을 의미한다. DSM-4-TR에서는 신체증상 관련장애에서 나타나는 신체적 증상들이 실제 의학적 질병과 무관해야 한다고 규정했으며, 실제로도 신체증상 관련장애 환자 대부분은 신체의학적으로 설명될 수 없는 신체적 증상을 호소한다. 그러나 DSM-5에서는 이러한 규정을 삭제하고, 의학적 원인이 식별되더라도 그 원인에 비해 고통이 강도가 심하면 신체증상 관련장애로 진단하도록 규정하고 있다.

 

DSM-5에는 신체증상장애, 질병불안장애, 전환장애, 허위성 장애가 신체증상 관련장애로 등재되어 있다. 이전 판의 somatization과 pain disorder는 신체증상장애로 합쳐졌고, 건강염려증(hypochondriasis)은 질병불안장애로 명칭이 변경되었으며, 신체변형장애(body dismorphic disorder)는 진단명에서 제외되고 대신 허위상 장애가 새로 추가되었다.

 

신체증상장애

신체증상장애(somatic symptom disorder)는 1개 이상의 신체적 증상에 대한 과도하게 집착하고 걱정하는 정신질환이다.[각주:22] 신체증상장애 환자들이 집착하는 신체적 증상은 통증, 위장장애, 성적 증상, 가성 신경학적 증상 등이 있는데, 어느 경우든 환자들은 최악의 상황을 상상하고 증상을 강조하여 심각성을 과장하며, 이를 해소하기 위해 입원과 약물남용을 일삼는 상근 환자(full-time patient)의 모습을 보인다. 이러한 질환은 실제 의학적 문제가 있는지 없는지 상관없이 나타난다. 신체증상장애로 진단되려면 1)증상의 심각도에 대해 많이 생각해야 하고, 2)건강과 증상에 대해 높은 수준의 불안을 보여야 하며, 3)이러한 건강염려에 과도한 시간과 에너지를 투자하고, 4)증상이 6개월 이상 지속되어야 한다.

 

일반인의 5.7% 정도가 이 병에 걸리며 여성 환자가 더 많다. 대부분 30세 이전에 발병하고 주로 청소년기에 발병하며, 한번 발병하면 기복이 심하고 만성화된다. SES나 교육수준이 낮으면 발병하기 쉬우며, 스트레스가 증세를 악화시킨다. 신체증상장애는 아래와 같은 단계를 거쳐 발달하는데, 마지막에 야기되는 부정적인 사회적 반응은 다시 증상을 악화시키는데 기여한다.

 
  1. 생리적 혼동과 정서적 각성.
  2. 신체에 주의를 기울임.
  3. 부정적 귀인
  4. 걱정, 파국적 사고, 사기저하
  5. 스트레스에 대해 자주 대화하고 도움을 요청함.(이는 대인관계를 축소시킨다)
  6. 회피행동과 무능력한 모습 출현
  7. 부정적인 사회적 반응
 

​놀랍게도 신체증상장애는 유전이 기여하는 바가 거의 없다. 대신 다른 생리적 요인이 관여하는데, 교감신경계의 과각성이 신체증상장애와 관련되어 있으며 실제로 정서와 스트레스가 신체적 증상을 강화한다. 뇌과학적으로는 anterior insula와 anterior cingulate의 과활동이 신체증상장애와 관련되어 있다. 행동주의 관점에서 보면 신체증상장애는 2차적 이득(secondary gain)에 의해 강화되어 발생하는 것으로 보이는데, 신체증상장애는 자신의 불안을 신체증상에 귀인함으로써 단기적으로 불쾌감을 회피할 수 있고, 이러한 자기처벌을 통해 잠시나마 죄책감에서 벗어날 수 있다. 아울러 타인에게 자신이 괴롭고 고통받는다는 사실을 전하여 자신이 원하는 것을 얻을 수도 있으며, 동정과 관심을 받는 동시에 현실적인 책임과 의무에서 면제될 수 있고, 어떤 경우에는 경제적 보상을 받을수도 있다. 이외에 정신분석 이론에서는 늘 그렇듯이 무의식적 원인이 증상을 일으킨다고 주장한다. 이들은 감정표출을 어려워하는 일종의 감정표현불능증(alexithymia)을 가지고 있어서, 표출되지 않은 감정의 최종 배출통로가 신체적 증상이라고 해석한다.

 

신체증상장애의 치료에 대한 연구는 몇 편 나오지 않아서 일반적인 치료법이랄게 별로 없다. 그나마 시도되는 합의된 치료법은 인지행동치료로, 치료자들은 환자들이 신체적 증상에 대해 가지는 사고를 수정하고, 증상을 일으키는 원인 감정을 찾아서 바꾸며, 긍정적인 사회적 교류를 하는 시간을 점차 늘려서 환자 역할(sick role)을 하는 시간을 점차 밀어나간다. 심리학이나 정신분석학을 약간 배운 사람이나 초보 치료자는 무턱대고 환자에게 원인이 심리적이라는 사실을 말해줄 수 있는데, 대부분의 환자들은 그 사실을 받아들일 능력도, 의지도 없다. 이는 오히려 라포를 파괴할 수 있으니 이를 말하는 것은 매우 신중해야 한다. 토프라닐(tofranil)을 투여하면 증상이 상당히 완화되는데, 하지만 신체증상장애를 일으키는 우울감은 해소하지 못하기 때문에 약물치료만으로는 부족하다.

 

질병불안장애

질병불안장애(illness anxiety disorder)는 자신이 심각한 질병에 걸렸다고 믿는 정신질환이다. 질병불안장애로 진단되려면 아래의 진단기준을 만족해야 한다.

 
  • 자신이 어떤 질병에 걸렸다는 과도한 불안
  • 질병에 대한 과도한 행동(excessive concern, 너무 많은 검사비용 지출 등)과 부적응적 회피(maladaptive avoidance, 일부러 의사를 회피 등), 확인행동
  • 실제 증상은 아주 경미한 증상만 있거나 건강함
  • 다른 정신질환으로 설명되지 않음
  • 증상이 6개월 이상 지속

 

인지적 관점에서는 질병불안장애를 신체지각에 대한 오해석과 인지적 편향으로 인한 신체지각의 증폭에 따른 결과라고 본다. 그래서 인지행동치료자들은 환자들이 가진 인지도식을 수정하여 질병에 대한 걱정과 불안을 감소시키려고 노력한다. 행동주의자들은 질병불안장애가 환자 역할(patient role)이 강화된 결과라고 보기 때문에, 지지철회를 통해 질환을 치료하고자 한다. 이외에 정신분석 이론에서는 늘 그렇듯이 성적 충동이 신체로 지향되거나 분노감이 표출되지 못한 결과라고 본다. 성격요인중 신체증상장애와 관련된 감정표현불능증이 질병불안장애와 관련되어 있으며, 환경 요인중에 심각한 스트레스, 아동학대, 심각한 질병 경험, 가족의 질병력이 질병불안장애에 영향을 미친다.

 

전환장애(conversion disorder)

전환장애는 신경계 이상이 없음에도 불구하고 감각신경과 운동신경이 제 기능을 못하는 정신질환을 말한다. 전환장애 환자들은 다양한 신체증상을 호소하는데, 이들은 시력에 문제를 보이기도 하고 터널시야가 나타나기도 한다. 많은 경우에 팔이나 다리가 마비되며, 손의 감각신경이 마비되어 마치 장갑을 낀 것처럼 손으로 만진 어느것도 느껴지지 않는 gloved paralysis가 나타나기도 한다. 이외에 발작이 일어나거나 신체 조정능력이 떨어지기도 하며, 소리를 내지 못하는 발성불능(aphonia)이나 냄새를 맡지 못하는 anosmia가 나타나기도 한다.

 

전환장애가 처음 보고된 것은 놀랍게도 고대 그리스 시대이다. 전환장애를 처음 발견한 사람은 최초의 의사라고 평가받는 히포크라테스인데, 히포크라테스는 전환장애가 여성에게만 발생한다고 믿었고 자궁이 온 몸을 헤집고 다니기 때문에 전환장애가 발병한다고 주장했다. 이후 시간이 흘러 19세기에 프로이트가 전환장애를 재발견했는데, 그 유명한 안나 O의 사례에서 프로이트가 안나 O를 전환장애라고 평가하였다. 그는 전환장애가 불안과 다른 심리적 증상이 신체적 증상으로 전환되어 나타난 질병이라는 개념을 처음 제안했고, 전환장애에 conversion이라는 단어를 처음 이름붙였다. 전환장애로 진단되려면 1)환자가 자율적 운동기능, 감각, 인지 중 하나라도 신경적 이상을 보이거나 발작 관련 삽화가 나타나야 하고, 2)이것이 신경적 손상이나 다른 의학적 질환으로 설명되지 않으며, 3)이외에 다른 의학적 상태로도 설명되지 않고, 4)환자가 이로 인해 부적응적 기능을 보이며 의학적 평가가 요구될만큼 심해야 한다. DSM-5는 환자가 증상을 꾸며내는 경우는 전환장애에서 제외했다.

 

전체 유병률은 10만명당 2-5명이고[각주:23] 신경과 환자중 5%가 이 병을 가지고 있다. 여성 환자가 더 많으며, 보통 청소년기에서 초기 성인기에 발병한다. 증상이 발병하면 보통 2주 내로 완화되지만 1년내 재발률이 매우 높다. 환자들은 자신의 신체적 증상을 호소하면서도 정작 이에 무관심한 듯이 행동하는 경우가 많은데, 이를 la belle indifference라 부른다. 다른 신체증상 관련장애, 주요우울장애, 물질중독과 공병률이 높다.

 

전환장애는 대개 다른 신체증상 관련장애와 공병되며, 치료법도 비슷하다. 먼저 치료자들은 환자가 겪은 스트레스 사건을 탐지하고, 이것이 급성인 경우에는 긍정적 기대를 심어주어 이를 수용, 인정하게 만들지만, 스트레스가 만성적인 경우에는 치료와 재활을 실시하고 스트레스 대처기술을 교육한다. 혹여 증상을 통해 얻는 2차적 이득이 있다면 이를 제거해야 하며, 최면을 통해 외상 사건을 떠올릴 수도 있다. 만약 환자가 불안을 호소한다면 항불안제를 처방한다.

 

허위성 장애(factitious disorder)

허위성 장애(가성 장애, 뮌하우젠 증후군)는 환자 역할을 수행하기 위해 일부러 신체적/심리적 증상을 꾸며내는 정신질환으로, 이를 통해 얻는 현실적인 이득이 쉽게 예상되지 않는다. 대리 허위성 장애(factitious disorder by porxy)는 허위성 장애의 한 유형인데, 대리 허위성 장애 환자는 자신이 아니라 타인의 신체적/심리적 증상을 꾸며내어 타인이 환자 역할을 수행하도록 만든다. 얼핏 보면 꾀병(malingering)으로 보이지만, 꾀병은 이를 통해 얻을 수 있는 이득이 분명히 있는 반면 허위성 장애는 병을 꾸며내서 얻을수 있는 이득이 없거나 분명치 않다. 전체 입원환자의 1%가 허위성 장애 환자이고 남성이 더 많으며, 대개 만성화되어 환자는 병원을 전전하며 무의미한 의료비를 지출한다.

 

허위성 장애의 원인은 아동기의 무시, 학대, 유기 경험으로, 그러는 와중에도 병에 걸렸을때는 사랑과 돌봄을 받았기 때문에 이를 다시 체험하기 위해 무의식적으로 일어나는게 허위성 장애이다. 비슷한 이유로 경계선적 성격장애와 공병률이 높다. 이에 대한 치료는 실제적인 방법으로 기쁨을 성취하는 법을 습득하는 방향으로 이뤄지며, 가족치료와 함께 SSRI와 항정신병제인 pimozide가 투여된다. 환자가 갑자기 치료를 그만두는 사례도 있을 수 있으니 주의해야 한다.

 

5.양극성 관련장애(bipolar disorder,양극성 장애, 조울증)

​양극성 관련장애는 조증과 우울증이 주기적으로 교차되어 나타나는 정신질환들로, 우울장애와 함께 기분장애(mood disorder)에 속한다. 조증은 우울증과 반대로 즐거운 기분이 비정상적으로 크고 길게 나타나는 증상으로, 조증 삽화는 심각도에 따라 4일 이내로 끝나는 경조증 삽화와 1주일 이상 지속되는 조증 삽화로 나뉜다. 양극성 관련장애에서 나타나는 우울증은 우울장애에서의 우울증과 다르며, 리튬은 양극성 관련장애에만 처방된다. 

 

평생유병률은 약 1.3%이고,[각주:24] 예술가에서 조울증을 다수 관찰할 수 있다. 환자의 24%는 회복후 6개월 이내에 재발했으며, 77%는 4년 이내에 한번은 재발한다.[각주:25] 제 1형 양극성 장애와 제 2형 양극성 장애, 순환성 장애가 조울증에 속한다.

 

제Ⅰ형 양극성 장애

제 1형 양극성 장애는 가장 심한 형태의 조울증으로, 증상의 심각도에 따라 경도, 중등도, 중증도로 나뉜다. 1형 양극성 장애로 진단되려면 한번 이상의 조증 삽화가 나타나거나 조증과 우울증이 중간기간 없이 주기적으로 반복되어야 한다. 대개 조증과 우울증의 교체시기가 빠를수록 차도가 좋지 않다. 1형 양극성 장애로 진단되려면 조증 삽화가 1주일 이상 나타나야 하는데, 조증 삽화의 진단기준은 아래와 같다.

 
  • 고양되고 팽창되거나 흥분된 기분이 비정상적이고 지속적으로 고양되고, 증가된 목표지향적 활동과 활력이 최소한 1주일 이상 지속되고 하루의 대부분 동안 존재
  • 다음 중 3가지 이상의 증상이 심각하게 나타나고 평상시 행동의 변화가 두드러짐
  1. 팽창된 자존감/자신감
  2. 수면 욕구 감소(3시간만 자도 충분하다고 말하는 경우)
  3. 말이 많아지거나 계속해서 말함 
  4. 사고비약 또는 사고가 연달아 일어난다는 경험
  5. 주의산만
  6. 목표지향적 활동이나 정신운동성 흥분(목적없음)의 증가
  7. 고통스러운 결과를 초래할 가능성이 높은 활동에 지나치게 몰두
 

평생유병률은 0.4-1.6% 정도이고, 남성은 조증 삽화, 여성은 우울 삽화로 보통 시작된다. 이는 실제 차이를 반영하기보다는 남성의 경우 우울 삽화를 처음 경험해도 이를 과잉보상하는 과정에서 조증과 유사한 행동이 나타나기 때문으로 보인다. 보통 20대 초반에 발병하고 35세 이전에 시작되며 나이가 들면 우울 삽화가 더 많아진다. 환자의 90%는 질병이 재발하며 자살율이 일반인의 15배에 달하기 때문에 주의가 요구된다. 한편 신경성이 높은 환자는 우울 삽화가 증가하는 반면, 성실성이 높은 환자는 조증 삽화가 증가한다.[각주:26]

 

양극성 장애의 주요 원인은 생물학적 요인으로, 유전자,[각주:27] 신경내분비적 요인, 수면생리, 신경전달물질 등의 이상이 양극성 장애를 초래하는 듯이 보인다. 이중 유전적 요인은 단일 유전자보다는 여러 유전자가 관여하며,[각주:28] 부주의함과 관련된 유전자는 ADHD와 공유한다.[각주:29] 스트레스[각주:30]와 신경과민, 부정적 인지구조, 감정표현불능증, 사회적 지지 부족[각주:31]도 양극성 장애의 원인으로 분류되나, 이들은 원인이기보다는 양극성 장애의 결과로 보인다.[각주:32] 특히 스트레스의 경우, 삽화가 종료되는 시간을 3배 더 연장시킨다.[각주:33]

 

치료는 보통 리튬을 항조증제로 처방하며, 약물치료만 하면 재발율이 높기 때문에(50-70%) 심리치료도 병행되는데 가족치료가 효과가 있다. 이때 리튬의 과다복용이 갑상선 기능에 이상을 부를 수 있기 때문에 갑상선 기능이 주기적으로 관찰되어야 한다. 심리치료를 시행하는 경우에는 동시에 가족에게 약물 복용과 스트레스 관리, 수면패턴 유지와 대인관계, 생활유형 변화에 대한 지침, 물질사용에 대한 경고 등이 시행된다. 심리치료는 환자가 질병으로 인해 일그러진 자존감과 대인관계 문제, 자살사고에서 건강한 자아상을 바로 세우는 것을 목표로 하며 가족의 참여가 권장된다. 조증 삽화가 발생할때는 부적절한 행동으로 인한 사고방지를 위해 입원이 권장되며, 환자의 25%가 조증 삽화로 이행하는 과정에서 자살하기 때문에 이때 리튬과 기분안정제를 공격적으로 사용해야 한다.[각주:34]

 

제Ⅱ형 양극성 장애

제 2형 양극성 장애는 강도와 심각도가 1형 양극성 장애보다 덜한 조울증으로, 2형 양극성 장애로 진단되려면 경조증 삽화가 나타나야 한다. 환자들은 대개 우울삽화를 더 많이 경험하고, 조증 삽화를 경험해서는 안된다.(조증 삽화를 경험하면 1형으로 진단) 원인은 1형 양극성 장애와 대체적으로 동일하며 치료도 마찬가지이다.

 

순환성 장애[각주:35]

순환성 장애는 경조증과 경우울증이 최소 2년 이상 반복적으로 나타나는 정신질환으로, 순환성 장애로 진단되려면 2년 이상(아동/청소년은 1년) 경조증과 경우울증이 나타나야 하고 중간기간이 2개월 이하여야 하며, 이러한 증상으로 인해 고통과 부적응을 겪어야 한다. 매우 드문 질환이기 때문에 원인에 대해 밝혀진 바가 거의 없고, 물질중독이나 MDD 환자의 자손에서 많이 나타나기 때문에 유전적 요인과 여러 심리사회적 요인이 개입하리라고 추측되고 있다. 보통 리튬이 처방되며, 규칙적 수면과 과도한 외부자극 통제, 물질사용 규제 등으로 환경을 변화시켜 치료한다. 이러한 환경은 환자의 일상을 안정시키고 예측가능하게 하는 것을 목표로 한다.

 

 

6.정신분열 스펙트럼 장애[각주:36]

정신분열 스펙트럼 장애(schizophrenia spectrum disorder)는 망상, 환각, 사고와 언어의 와해, 정서적 둔마, 사회적 고립 등이 나타나는 일련의 정신질환들로, 저 중 하나 이상이 나타나야 정신분열 스펙트럼 장애에 해당한다. 그 유명한 조현병이 정신분열 스펙트럼 장애에 속하며, 이외에도 망상장애, 단기정신증적 장애, 정신분열형 장애, 분열정동장애 등이 여기에 속한다. 분열형 성격장애도 정신분열 스펙트럼 장애로 여겨지며, 조현병 발병 이전에 미약하게 나타나는 정신증을 말하는 약화된 정신증 증후군도 예비 진단명으로 등재되어 있다.

 
정신분열 스펙트럼 장애에서 나타나는 증상은 양성증상과 음성증상으로 나눌 수 있다. 양성증상은 일반인에게 나타나지 않고 환자에게만 나타나는 증상으로, 아래 4가지가 있다.
 
  • 망상​(delusion): 자신과 세상에 대한 병적으로 잘못된 판단/확신. 이는 문화적 요인으로 설명되지 않아야 한다. 
  • 환각​(hallucination): 외부자극의 부재에도 발생하는 심하게 왜곡된 비현실적 감각경험. 
  • 와해된 사고와 언어​(disorganized speech): 말에 조리가 없고 동문서답하며, 횡설수설하거나, 말하고자 하는 목표를 자주 빗나가거나 비논리적이고 앞뒤가 맞지 않거나, 지리멸렬하고 혼란된 말을 사용하여 무슨 말을 하는지 이해를 할 수 없는 경우.
  • 와해된 행동/긴장증적 행동​(grossly disorganized behavior): 나이나 상황에 걸맞지 않고 엉뚱하며 부적응적인 행동. 긴장증적 행동은 와해된 행동의 일환으로, 특정 자세를 취한 채 몇시간 동안 뻣뻣하게 가만히 있는 행동을 말한다.
 

환시는 대개 뇌의 기능적 이상이 원인인 반면, 환청은 심리적 요인도 관여한다. 또한 일반적인 대학생들도 71%는 살면서 한번은 환청을 들었다고 보고하였다.[각주:37] 환각을 경험하는 환자는 갑자기 웃는 silly smile이나 비정상적인 혼잣말(self-talking)이 나타나는데, 이러한 모습을 보이는 주변인이 있으면 빨리 병원에 데려가야 한다. 한편 주요 양성증상인 망상은 자신의 고통스런 상태를 이해하고자 하는 시도의 결과일 수 있다.[각주:38]

 
음성증상​(negative symptoms)은 일반인에게도 간혹 나타나지만, 환자의 적응을 크게 악화시키는 증상으로 아래 5가지가 있다.
 
  • 무의욕증: 의욕이 결핍되어 목표지향적 행동을 하지 못하는 상태
  • 무논리증: 사고 및 언어의 빈곤과 혼란. 환자는 말이 없어지거나, 짧고 공허한 말만 하거나, 말에 조리가 없어진다.
  • 무쾌감증: 긍정적 자극에서 쾌락을 경험하는 능력의 감소
  • 비사회성: 타인과의 사회적 상호작용에 대한 관심이 없어지고 이로 인해 사회적 관계가 손상된 상태
  • 정서적 둔마: 정서적 반응이 크게 결여된 상태. 무감동, 무감각, 무반응, 무표정이 나타난다.
 

망상장애

망상장애란 말 그대로 망상이 나타나는 정신질환이다. 망상장애로 진단되려면 1)1가지 망상이 최소 1개월 이상 나타나야 하고, 2)언어나 사고의 와해는 없으며, 3)망상과 관련되지 않은 역기능이나 기괴한 행동이 부재해야 한다. 망상장애의 유병률은 0.2%로, 망상장애에서 나타나는 망상은 아래와 같은 유형으로 나눌 수 있다.

 
  • 피해형: 누군가가 악의적으로 자신 또는 주변인을 조종한다는 믿음. 가장 많이 나타나는 망상이다.
  • 애정형: 높은 신분의 누군가와 사랑에 빠졌다는 믿음.
  • 과대형: 자신의 힘, 재능, 가치, 지식을 과대평가. 두번째로 많이 나타난다.
  • 질투형(의부증, 의처증): 배우자나 연인이 타인과 부적절한 관계에 있다는 믿음. 이는 이 부정을 확인하려는 잦은 행동으로 나타난다.
  • 신체형: 자신이 어떤 질병이나 신체적 결함이 있다는 믿음.
  • 혼합형: 2개 이상의 망상이 혼합된 경우
  • 불특정형: 어느 유형에도 속하지 않거나 내용이 불명확한 망상
 

공유된 망상장애(shared or induced delusional disorder)는 주변에 망상을 가진 사람의 영향으로 인해 자신도 망상을 가지게 되는 증상으로, 망상장애 환자 주변에서 자주 생긴다. 

 

망상장애는 주로 생물학적 원인으로 발병한다. 유전자와 도파민의 과활동이 발병에 관여하며, 시력장애나 청력장애, 기타 회복이 어려운 신체질환도 위축과 피해의식, 정보수집의 어려움을 초래하여 발병의 원인이 될 수 있다. 대뇌 변연계나 기저핵, 좌측두엽, 우두정엽의 이상이 망상장애와 관련된다는 얘기가 있으나 아직 관련 부위가 확실하게 특정되지 않았는데, 한 연구자[각주:39]는 자동적 정보처리로 발생한 편향을 억제(inhibition)하는 통제적 처리 기능이 망가져서 망상장애가 발생한다고 주장하였다. 이외에 환경적 요인이 공유된 망상장애 기제를 통해 망상장애를 유발시키기도 하는데, 특히 혐오 감정과 결부된 망상의 경우 이러한 기제가 두드러진다. 이외에 이민, 새로운 환경에 대한 부담, 고독, 배우자 사별, 실직, 은퇴, 사회적 고립, 빈곤, 강한 스트레스로 촉발될 수 있으며 알콜 중독, 조현병, 우울장애, 양극성 장애, 치매에서도 망상이 나타난다. 정신분석가들은 억압된 동성애 충동이 원인이라고 주장했으나 현대 정신분석학에서는 억압된 증오가 원인이라고 주장한다.[각주:40]

 

망상장애 환자는 치료자를 불신하고 냉담하기 때문에 치료가 극히 어려우며, 따라서 오랜 기간의 인내가 필요하다. 치료 초기에는 비판이나 동조를 삼가고 환자의 정서적 안정에 치중해야 하며, 이후 사회적 적응을 개선하는 방향으로 치료가 이루어져야 한다. 만약 기분장애가 동반되고 있다면 항우울제가 처방될 수 있다.[각주:41]

 

단기 정신증적 장애

단기 정신증적 장애는 양성 증상이 하나 이상 나타나는 정신질환으로, 양성증상이 1일 이상 1개월 이내로 지속되며 종료 이후에는 발병전 기능수준으로 완전히 회복하는 경우 단기 정신증적 장애로 진단된다. 보통 청소년기와 성인초기(30대)에 주로 발병하며, 여성이 더 많고 극심한 스트레스로 인해 발병하는 경우가 많은데 여성이 더 많은 이유는 산후 정신증이 단기 정신증적 장애에 해당하기 때문이다. 젊은 환자는 자살위험이 높으며 특히 증상이 완화되는 회복기에 더 위험하니 주의해야 한다.

 

단기 정신증적 장애의 원인은 극심한 스트레스로, 여성이 출산 이후 호르몬 변화로 인해 발생하는 산후 정신증(postpartum psychosis, 주산기 정신증)도 주요 발병기제이다. 산후 정신증으로 발병하는 경우 신생아 살인이나 자살로 이어질 수 있다. 치료는 스트레스 관리기법을 교육하는 방향으로 이뤄지며, 약물치료와 혼합하면 효과가 좋은데 사용되는 약물은 도파민 억제제와 SSRI가 사용된다. 가장 어려운 판단은 치료를 얼마나 더 지속해야 하는가에 대한 문제로, 이는 증상의 기간과 심각성, 자살 및 자해충동 여부, 환자와 가족이 초기 재발징후를 잘 파악하는지 여부, 기분장애 여부 등에 기초하여 결정한다.[각주:42]

 

정신분열형 장애

정신분열형 장애는 조현병 증상이 6개월 미만으로 나타나는 경우로, 증상이 6개월을 넘기면 조현병으로 진단된다. 정신분열형 장애 환자의 3분의 1은 6개월 안에 회복되지만 나머지 3분의 2는 기간을 넘기면서 조현병이나 분열정동장애로 진단된다. 유병률은 0.2% 정도이다.

 

정신분열형 장애는 전형적으로 취약성-스트레스 모델을 따른다. 즉 정신분열형 장애는 생물학적 취약성(유전자, 뇌신경)과 심리적 취약성(부모 양육방식, 개인적 특성)을 가진 개인이 신체적 변화(질병 또는 화학물질 노출)나 심리사회적 변화(재난, 부정적 생활사건)로 인한 스트레스에 노출될때 발병한다. 치료는 조현병과 거의 유사하며 환자의 특성과 증상의 기간 및 심각도, 자살/자해위험, 이전 삽화 존재 여부, 환자의 발병연령과 가족력, 발병전 기능수준, 환자의 통찰수준과 약물부작용, 재발신호에 대한 감지능력 등이 종합적으로 고려되어야 한다. 보통 단기입원이 실시되며 심리치료와 약물치료가 병행된다.[각주:43]

 

조현병(schizophrenia)[각주:44]

조현병(schizophrenia, 정신분열증)은 망상, 환각이나 현실에 대해 심히 왜곡된 사고, 감정 반응의 감소가 나타나는 정신질환으로, 이 스펙트럼의 질환 중에 가장 유명하다. 조현병으로 진단되려면 1)4가지 양성증상과 음성증상 중 2개 이상(이중 하나는 반드시 망상이나 환각, 와해된 언어여야 한다)이 나타나고, 2)증상이 6개월 이상 지속되며, 3)증상이 직업, 대인관계, 자기돌봄에 있어 부적응을 야기해야 한다. 1898년 독일의 의사 크레펠린이 처음 조발성 치매라는 이름으로 학계에 발표했으며, 이후 스위스의 정신의학자 블로일러가 그리스어의 분열(schizein)과 마음(phren)을 합쳐 schizophrenia라고 명명하였다.

 

전 인구의 0.3-0.7%에게 발병하며,[각주:45] 주로 남자가 걸리고[각주:46] 10대 후반에서 30대 중반 사이에 주로 발병한다. 정신과 입원 환자의 40%가 조현병 환자이다.[각주:47] 과거에 소위 미친 자라고 불렸던 대다수의 정신병자가 조현병자에 해당할 것으로 추정된다. 조현병 환자는 이민자, 도시민, 3세계 주민에게서 높게 나타난다.[각주:48] 어떤 보고에서 환자의 65%는 환청을 보고하는데, 대개 혼내거나 조롱, 명령을 하는 내용을 가지고 있다.[각주:49] 망상이 동반된 환각은 심한 조현병에서 나타나는 증상인데, 이에 대한 가장 올바른 대처는 환상을 인정하는 것이 아니라 자신에게만 환상이 보이고 다른 사람은 보지 못한다는 데서 오는 답답함에 대한 공감이다. 이외에 높은 흡연율도 조현병의 특징이기도 하다.[각주:50]

 

조현병자는 합리적 사고,[각주:51] 집행기능, 지능 등에서 상당한 손실을 보인다. 연구에 따르면 조현병 환자는 일반인에 비해 IQ가 10점 정도 낮으며(d=0.43),[각주:52] 정서지능 또한 일반인에 비해 낮다.(항목에 따라 d=0.36-0.87)[각주:53] 이러한 손상은 증상이 심할수록 더 크게 나타난다.[각주:54] 그러나 낮은 지능이 조현병의 결과인지는 분명하지 않다. 2010년대에 실행된 메타분석에 따르면[각주:55] 병전지능(premobid IQ)이 낮을수록 조현병 발병 확률이 증가했으며 지능이 높을수록 조현병 발병률이 내려갔다.(OR=.55, r=-.16) 반면 환자가 조현병으로 이행하면서 지능이 낮아진다는 증거는 없었다. 어쩌면 조현병이 낮은 지능을 부르는게 아니라, 신경발달적 이유로 인해 낮은 지능이 조현병 위험을 높이거나, 높은 지능이 조현병 위험을 억제하는지도 모른다. 

 

조현병의 치료에는 약물치료와 심리치료가 사용된다. 약물은 항정신제(antipsychotic drug)가 사용되는데, 이전에는 할로페리돌과 같은 도파민 억제제가 많이 사용되었으나 비가역적 부작용이 많다는 단점이 있다. 주된 부작용은 만발성 운동장애인데, 신체 일부가 멋대로 움직이는 증상으로 동양에서는 혀와 뺨이, 서양에서는 사지가 멋대로 움직인다. 만발성 장애가 나타나면 운전면허가 박탈된다. 이러한 부작용이 우려되어 현재는 SSRI와 클로자핀과 같은 다른 신경이완제를 주로 사용한다. 약은 최소 보름간 투여되며, 환자의 흥분성 증상을 억제하고 흥미결여나 자폐적 위축 등 결핍성 증상도 호전시키며, 양성증상을 많이 억제한다. 다만 클로자핀은 백혈병의 위험성이 있기 때문에 주기적으로 혈액검사를 실시하여야 한다. 

 

심리치료는 사회적 기술 훈련과 정신역동치료, CBT, 가족치료 등이 실시되며, 약물치료가 효과를 보이지 않는 경우 ECT를 실시할 수도 있다. 일반적으로 약물이 잘 듣는 환자가 심리치료에도 잘 임한다. 정신역동치료는 환자와의 지지적 관계형성을 통해 자아기능을 강화시키는데 주력하고, 사회기술훈련은 대인관계 향상과 사회적 상황에 대처하는 기술을 가르치는 것에 주력한다. CBT는 환자의 부적응적 사고와 행동을 변화시키고 인지적 적응능력을 향상시키며, 가족치료는 비정상적인 가족관계를 정상적인 가족관계로 변화하는 것을 목표로 환자와 가족 간의 효과적인 감정표현과 원만한 의사소통을 촉진한다. 가족치료자들은 환자의 가족이 왜 치료 팀의 일원이고 환자를 위해 무엇을 할 수 있는지 가르쳐야 한다. 집단치료를 통해 환자가 동료로부터 지지와 격려를 받는 동시에 사회적 기술을 익히도록 할 수도 있다.

 

조현병의 원인

조현병은 유전자에서 사회적 계층까지 여러 요인이 복합적으로 작용하여 나타나는 복합증후군이다. 직접적인 원인은 생물학적 요인으로, 유전자와 전두엽의 전반적인 손상 및 뇌실 확장,[각주:56] 도파민과 세로토닌의 과다 활동(도파민-세로토닌 가설), 출생 전후의 생물학적 환경 등이 조현병을 일으킨다. 유전자의 경우 직계가족이나 친척의 유병률이 매우 높으며 6번과 22번 염색체 이상이 조현병과 관련되어 있다. 도파민-세로토닌 가설(serotonin-dopamine hypothesis)에 따르면 도파민의 과다활동이 여러 복잡한 신경학적 상호작용을 거쳐[각주:57] 조현병을 부르는데, 이에 따르면 도파민 수용기가 너무 많거나 과민한 상태에서도 비슷한 중상이 나타날 수 있다. 출생 전후의 생물학적 환경이 조현병과 관련된다고 하지만 자세한 인과 관게는 밝혀지지 않았다.

 

bearden은 이러한 요인들이 환경적 요인과 상호작용하면서 조현병으로 발달한다고 제안했는데, 이를 조현병의 신경발달 모형이라고 하며 아래와 같다.[각주:58] 조현병의 신경발달 모형에서는 청소년기 뇌에서 일어나는 시냅스 솎아내기(pruning)가 과도해지면서 조현병이 나타난다고 제안한다.

 

bearden의 조현병의 신경발달 모델. 환경적 요인은 청소년기의 시냅스 솎아내기 단계에서 작용한다.

지금까지 밝혀진 조현병 관련 요인은 다음과 같다.

 
  • 유전자[각주:59] 
  • 신경생물학적 요인: 전두엽의 전반적 손상과 뇌실 확장, 신경전달물질(도파민)의 기능이상
  • 출생 전후의 생물학적 요인: 태내 조건(모친의 임신 중 외상, 감염, 중독, 영양실조), 출생 시 문제(출생 시 외상, 산소결핍, 감염, 출혈), 출생 직후 문제(영양부족, 질병, 사고 등)
  • 발달적 요인: 출생 후 아동기까지 모친의 애정결핍, 입양 가정이나 보호시설에서 성장, 학대, 방임
  • 가족적 요인: 부모-자녀 의사소통에서 혼란과 갈등, 적대감, 부모의 모순된 의사소통. 가족 요인은 유전적 요인이 있을때만 작용한다.[각주:60] 
  • 인지행동적 요인: 아동기 산만함과 주의집중 문제, 주의기능 결함, 언어지능의 상대적 저하, 유아기 운동협응 능력 부족
  • 사회환경적 요인: 빈곤, 부정적 생활사건
  • 성격적 요인: 분열성/분열형 성격

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위 모델에서 보이듯이 조현병도 취약성-스트레스 모델을 따른다. 즉 개인적 취약성을 가지고 태어난 개인이 특정 환경적 요인과 결부되면 조현병이 발병한다. 이러한 환경적 요인의 하나는 스트레스이며, 스트레스는 질환의 재발과 악화와 관련되어 있다. 정신분석학에서는 조현병이 심리적 갈등에서 자신의 붕괴를 방어하기 위한 수단이라고 주장하는데,갈등모델과 결손모델, 자아경계의 붕괴모델로 조현병을 설명한다. 갈등모델(intrapsychic conflict model)은 늘 그렇듯 이드를 억제하면서 조현병이 발병한다고 주장하고, 심리적 갈등과 방어기제가 신경증에서보다 더 클 때 조현병이 나타난다고 주장한다. 결손모델(deficiency model)은 이드를 억압하기 위해 사용된 에너지가 내부를 향해 자폐적으로 투입되면서 나타는 심리적 적응기능의 손상이 조현병이라고 본다. 자아경계의 붕괴모델에서는 외부적 자아경계와 내부적 자아경계에 투입되는 에너지의 불균형이 조현병을 초래한다고 주장한다. 세 모델 모두가 조현병을 자아기능의 손상과 결부시킨다는 공통점이 있다.

 

한편 낮은 사회적 계층이 조현병과 깊게 관련되어 있는데, 사회유전적 가설(socio-genetic hypothesis)은 이를 가난이 조현병을 초래했기 때문이라고 본다. 가난한 사람은 타인에게서 좋지 못한 대우를 받고 교육과 사회적 보상이 적으며, 이러한 요소가 스트레스로 작용하기 때문에 조현병의 발병확률이 올라간다는게 사회유전적 가설의 주장이다. 그러나 사회편류이론(social drift theory)에서는 반대로 조현병 환자가 빈곤층으로 떨어지기 때문에 이러한 일이 나타난다고 본다. 두 가설을 모두 부분적으로 지지되고 있는데, 조현병 환자의 아버지는 대체로 저소득층에 속하며 조현병 환자는 그 아버지보다도 계층수준이 더 낮다. 빈곤 이외에도 사회적 지지체계, 인종문제, 이민, 도시화, 산업화, 낙인효과, 사회의 정신병에 대한 시각, 의사소통 복잡성 등이 조현병의 발병빈도와 연관된다.

 

인지적 입장에서는 주의 기능의 결함과 그로 인한 사고장애가 조현병의 원인이라고 본다. 인지기능의 손상은 심리적 혼란을 경험하게 하고, 이를 방어하기 위해 망상과 무감각증, 비사회성 나타난다는게 이들의 주장이다. 비논리증과 와해된 사고/언어는 의식에 침투하는 부적절한 정보의 홍수를 통제하지 못하면서 나타난다고 설명하는데, 망상형 조현병이나 급성 조현병 환자가 여기에 속한다고 한다. 주의 기능의 손상이 매우 축소된 주의폭으로 나타나는 경우에는 냉담과 비사회성이 나타날 수 있는데 비망상형 조현병과 만성 조현병이 이러한 경우라고 설명된다. 그러나 이들 요인은 전두엽의 기능이상에 의한 조현병의 결과이고, 대신 조현병을 악화시키는 기능을 수행할 수도 있다. 

 

한편 명명 모델과 경험적 모델은 사회학의 낙인 이론을 배경으로 하고 있는데, 명명모델(labelling model)은 조현병이 단지 사회적인 역할이라고 주장하고 의사의 진단에 의해 조현병 환자의 역할이 부여되었기 때문에 증상이 나타난다고 주장한다. 경험적 모델(experiential model)은 조현병이 사회적으로 문제되는 경험이나 행동이 표출된 것이라고 주장하는데, 이들에 따르면 부모로부터 이중적 의사소통에 직면한 아이들이 상황을 모면하기 위해 선택하는 전략이 조현병이다. 두 모델 모두 조현병을 실재하는 질병이 아니라고 본다는 공통점이 있다.

 

환경적 요인 중 하나는 가족 요인이다. 가족이론에 따르면 조현병의 주요 원인은 어머니의 부적절한 양육으로, 지배적이고 냉담하며 갈등이 많은 모친이 조현병을 유발할 수 있으며 이러한 어머니를 정신분열증 유발적 모친(shcizophrenogenic mother)이라고 한다. 또한 이중구속가설에 따르면 비일관적이고 이중적인 의사소통을 주로 하는 부모도 조현병의 주요 원인이다. 그러나 어머니의 성격 및 양육태도와 조현병 간의 인과관계는 모호하다. 편향적 부부관계와 분열적 부부관계도 원인이 될 수 있는데, 편향적 부부관계는 한쪽 배우자가 완전히 수동적인 상태에서 자녀에게 자신을 전적으로 의존하는 상태를 말하고, 분열적 부부관계는 부부가 서로 갈등하는 과정에서 자녀를 자기편으로 끌어들이기 위해 싸우는 상태를 말한다. 여성 조현병 환자의 부모에서 이러한 부부관계가 자주 관찰된다.

 

분열정동장애

분열정동장애는 조현병 증상과 우울증/조증이 같이 나타나는 정신질환으로, 인지도는 조현병이 더 높지만 실제 발병은 분열정동장애가 더 많다. 분열정동장애로 진단되려면 1)조현병의 진단기준 1을 충족하고, 2)일정 기간 동안 우울증이나 조증 등의 기분삽화가 나타나며, 3)기분삽화가 없을때도 망상이나 환각이 2주 이상 나타나야 한다. 

 
 

7.급식 및 섭식장애(급식장애, 섭식장애)

급식 및 섭식장애는 먹는 행동에서 부적응적 모습을 보이는 정신질환들로, 이러한 부적응적 증상이 심리사회적 기능과 신체적 건강을 해쳐야 한다. 급식 및 섭식장애는 이름에서 보이듯이 급식장애와 섭식장애로 나눌 수 있는데, 급식장애는 어린 아동에게 음식을 먹이는 과정과 관련된 정신질환이고 섭식장애는 청소년이나 성인이 음식을 먹는 과정과 관련된 정신질환이다. 급식장애에는 이식증, 반추장애, 회피적/제한적 음식섭취장애가 있고, 섭식장애에는 신경성 식욕부진증, 신경성 폭식증, 폭식장애가 있다. 

 

이식증

이식증은 흙이나 종이, 헝겊 등 먹으면 안되는 것들을 먹는 급식장애이다. 이식행동은 그러한 것을 주워먹는 행동을 말하는데, 일부 노인을 비롯한 몇몇 사람들이 이식행동을 보이지만 이식증으로 진단되지는 않는다. 이식증으로 진단되려면 1)영양가 없거나 먹어선 안될 물질을 먹는 행동이 1개월 이상 지속되고, 2)발달수준에 비춰볼때 부적절하며, 3)먹는 행동이 문화적/사회적 관습에 해당하지 않아야 한다. 여기서 2번 범주의 경우, 3세 이후에도 이식행동이 지속되는 경우를 말한다.

 

환자들은 치아손상, 장폐색, 기생충 감염, 빈혈 등 영양상태 불량으로 인한 다양한 합병증을 경험한다. 특히 환자의 30%는 납중독에 시달리는데, 납중독은 ADHD나 지적장애, 경련성 질병의 원인이 된다. 실제로 많은 이식증 환자들이 지적장애를 동반하고, 지적장애가 심할수록 이식행동의 심각도도 강해진다. 환자의 대부분은 어린이이나 일부 임산부도 이식증을 앓는다.

 

이식증의 주요 원인으로는 지적장애가 있다. 장기간 수용된 지적장애 아동의 25%가 이식증을 가진다는 보고가 있다. 자폐 스펙트럼 장애도 원인이 될 수 있는데, 미각이 필요이상으로 발달한 자폐아동이 이식증을 보일 수 있다. 부모 관련 요인도 이식증과 관련되어 있으며, 이러한 요인에는 부모의 관심부족과 감독소홀, 빈곤, 열악한 가족관계, 무지와 무관심, 가족의 혼란 등이 있다. 또한 심리사회적 스트레스도 여기 관여할 수 있는데, 부모가 우울증이나 모성박탈, 방임, 학대 등으로 심리사회적 스트레스가 높은 가정에서 이식증이 다발한다. 이외에 철분결핍도 이식행동을 유발하게 할 수 있다. 정신분석이론에서는 구순기에 덜 충족된 욕구가 이식증으로 나타난다고 주장한다.

 

치료는 환자의 심리사회적 스트레스를 완화하는데 초점을 둔다. 특히 원인적인 심리사회적 스트레스가 있으면 이를 제거해야 한다. 부모의 역할이 강조되는데, 부모는 아이에게 충분한 관심과 돌봄을 제공하고 이식행동의 위험성을 인지하여 아동의 섭식에 세심한 관심을 가져야 한다. 지적장애 아동이면 이식증의 대상인 물질을 주변에 두면 안되고, 행동치료를 통해 이식증 대상 물질에 혐오학습을 해야 한다. 만약 영양결핍이 원인이라면 철분이나 아연(주로 결핍되는 물질)을 제공하면 되며, 납중독을 경험하는 경우에는 내과적인 치료가 요구된다. 이외에 환경치료, 가족상담을 사용할 수 있다. 

 

반추장애

반추장애(되새김 장애)는 음식을 반복적으로 토해 내거나 되씹는 급식장애를 말한다. 반추장애로 진단되려면 1)최소 1개월 이상 반복적인 음식 역류가 있고, 2)이것이 유문협착이나 식도역류와 같은 신체질환에 의한 것이 아니어야 한다. 환자들은 위장에는 이상이 없으며, 대신 증상이 지속되면 먹은 것을 즉시 토하기 때문에 체중 감소와 탈수, 저항력 감소, 영양실조를 경험할 수 있다. 환자들은 등에 힘을 주어 몸을 구부리거나, 머리를 뒤로 졎히거나, 입을 손가락이나 손수건, 옷, 헝겊 등으로 자극하여 구토를 유발하는데 이러한 행동을 자기자극 행동이라고 한다. 

 

반추장애는 매우 드문 질병이며 주로 지적장애 아동에서 보인다. 남자가 더 많이 걸리며, 대개 생후 3-12개월에 발병하여 길게 가면 성인기까지 이어진다. 대부분은 자연적으로 회복되지만 일부 유아들은 증상이 지속되며, 환자들은 머리를 돌리거나, 부딫히거나, 몸을 흔들거나, 머리를 뽑는 등의 행동을 한다. 환자들은 토하는 삽화 사이에서 안절부절못함과 배고픔을 느끼고, 반추 중에는 자기자극과 만족을 느낌으로 반추행동은 불편해하지 않는다. 반추장애로 인해 오랜 기간 영양섭취가 제대로 되지 않으면 사망에 이를 수 있기 때문에 각별히 주의해야 한다.

 

반추행동이 일어나는 원인의 대다수는 식도역류나 유문협착과 같은 신체질환이다. 이를 제외하고 본다면 지적장애도 발병원인으로 뽑을 수 있다. 심리적 요인은 주로 부모와 관련된 요인이 많은데, 부모의 무관심이나 심한 스트레스, 정서적 자극의 부재, 부모-자식간 갈등이 그러한 요인들이다. 학습적 요인을 보면 반추행동을 보일때 주어지는 쾌감과 주변의 관심이 강화물의 역할을 할 수 있다. 심리적 요인의 경우 부모에게 적절한 보살핌을 받지 못한 아이는 다른 형태의 보상을 찾거나 불만족을 스스로 충족하려 하는 과정에서 반추증상을 보이게 되며, 불안과 긴장을 해소하기 위해 자기자극행동이 출현하기도 한다. 정신분석이론에서는 모자관계의 결함이 반추장애의 원인이라고 주장하는데, 이들은 어머니가 성격이 미숙하고 부부갈등이 있어 아이에게 충분히 관심을 주지 못하면 아이는 자기 내부에서 만족을 찾는다고 주장한다. 이들에 따르면 반추증상은 충족되지 않은 떠먹여주는 과정의 반복이다.

 

반추장애는 대개 자연적으로 치료된다. 그러나 치료되지 않는 경우 사망의 위험까지 있기 때문에 증상이 지속되면 신속한 개입이 요구된다. 신체적 문제가 원인인 경우 이를 제거해야 하고, 대개는 행동치료와 부모교육이 처방된다. 행동치료는 반추증상을 혐오학습하고 반추증상이 나타나지 않을때 보상을 제공하는 형태로 이뤄지는데 대개 시행 3-5일 사이에 증상이 많이 사라진다. 반추장애에서는 부모교육이 상당히 중요한데, 부모가 관심과 애정을 보이면 증상은 빠른 시간 내에 사라진다. 부모교육은 아이에 대한 부모의 태도를 변화시키는 것을 목표로 한다.

 

회피적/제한적 음식섭취 장애

회피적/제한적 음식섭취 장애는 먹는 것에 무관심하고 회피하며, 먹는 음식을 제한하고 혐오적 결과를 두려워하는 급식장애이다. 특성때문에 선택적 섭식장애라고도 불리는데, 회피적/제한적 음식섭취 장애로 진단되려면 1)잘 먹지 않아서 영양이나 활력에 장애가 오고, 2)증상으로 인해 심각한 체중감소, 심각한 영양결핍, 의료적 영양공급에 의존, 심리사회적 기능의 방해 중 1가지 이상이 나타나야 하며, 3)음식의 부족이나 문화적 관습으로 설명되지 않아야 한다. 소설 <채식주의자>의 주인공은 음식섭취를 거부하다가 사망에 이르는데, 소설의 주인공도 회피적/제한적 음식섭취 장애에 속한다고 볼 수 있다.

 

유병률과 원인, 치료법에 대해 알려진 바는 없다. 환자들은 대개 정서적으로 위축되고 무감각하며, 발달지체를 보이는 경우가 많다. 나이든 아동이나 청소년의 경우 불안이나 우울, 양극성 장애가 동반되기 때문에 이들이 앓는 증상을 음식 회피 정서장애라고도 표현한다. 이외에 불안장애나 자폐 스펙트럼 장애, 강박장애, ADHD를 앓는 아동도 걸릴 위험이 높으며, 부모의 섭식장애나 아동학대, 방임, 음식에 대한 태도도 영향을 끼친다고 알려져 있다. 부모의 불안이나 다른 정신적 문제, 공격적/배척적 태도, 아동의 음식거부에 화를 내고 신경질적으로 반응하는 것 등의 요소도 증상을 일으키거나 악화시킬 수 있다. 치료법은 잘 알려져 있지 않으나 신체적 문제가 없다면 체계적 둔감화 기법과 노출치료를 중심으로 한 CBT가 주로 사용된다.

 

신경성 식욕부진증(거식증)

신경성 식욕부진증은 신체이미지에 대한 과도한 집착과 비만과 체중증가에 대한 두려움때문에 음식섭취를 극도로 제한하는 정신질환으로, 급식장애와 섭식장애에 해당한다. 일부는 폭식을 보이는데, 폭식하거나 음식을 섭취한 이후 구토제나 이뇨제, 관장제 등으로 음식을 배출하는지의 여부에 따라 폭식-하제 사용형과 제한형으로 구분된다. 거식증으로 진단되려면 1)음식섭취 제한으로 인해 심각한 저체중이 나타나고, 2)체중증가와 비만에 대해 심각한 두려움을 가지거나 체중증가 행동을 지속적으로 방해하며, 3)자신의 체중과 체형을 왜곡되어 인식하고 자신의 자기평가에 심하게 반영하거나 자신의 저체중을 부인하고, 4)이것이 심각한 부적응을 야기해야 한다. 

 

거식증의 주요 증상은 정신적 건강 손상과 신체적 건강 손상으로 나눌 수 있다. 정신적 건강 손상은 기력이 없어 쉽게 짜증을 내는 행동, 성욕 상실, 우울이나 불안 및 충동적 행동, 대인관계 위축, 부모와의 갈등, 살을 빼기 위해 공부나 일, 운동에 대한 강박적 집착이 있고, 폭식-하제 사용형은 폭식 이후 배출행동이 나타난다. 신체적 건강 손상은 보통 질환으로 인해 발생한 기아가 원인이며, 무월경증, 복통, 변비, 추위에 대한 내성 저하, 기면발작, 무력감, 감기에 대한 저항력 손실, 심한 저혈압, 서맥, 저체온, 말초신경 부종, 피부건조, 피부의 황색화, 타액선 비대, 마른 입술, 점상출혈, 적혈구 빈혈, 신장기능 손상, 골다공증, 치아손상(구토로 인한 위산 역류가 원인) 등이 있다. 환자들은 자신에게 건강문제가 있다는 사실을 부인하고 지속적으로 음식섭취를 거부한다.

 

거식증 환자의 대다수는 여성이며, 유병률은 0.4%인데[각주:61] 지난 수십년간 지속적으로 증가하고 있다. 그러나 최근 체육선수들을 중심으로 남성환자가 증가하고 있는데, 이들은 대부분 체급조절을 위해 체중을 관리하는 과정에서 거식증이 발병한다. 환자의 90%는 여자 청소년이거나 젊은 여성인데, 청소년은 환자의 40%를 차지한다. 평균 발병연령은 17세이다. 경과는 자연회복에서 사망까지 이르는데, 환자의 25%는 자연적으로 회복되고 50%는 증상이 상당히 호전되어 일상생활이 가능하지만, 나머지 25%는 증상이 지속되며 이중 7%는 합병증으로 인해 사망한다. 많은 환자가 불안을 가지고 있으며 따라서 사회불안장애와 강박장애가 두드러지는데, 약물남용이나 알코올 중독도 만연해서 환자중 7-23%가 여기 해당한다.

 

치료는 환자의 증상에 따라 단계적으로 조치가 취해진다. 대부분의 환자들은 영양실조와 탈수 관련 합병증으로 입원한다. 환자의 체중이 3개월 동안 정상체중보다 30% 이상 감소한 경우 사망을 막기 위해 입원해야 하며, 우울증이 동반되어 자살위험이 있는 경우도 그러하다. 입원치료에서 호전된 환자의 50% 정도가 1년 이내에 재발하기 때문에 체중이 일정 수준 이하로 떨어지면 재입원하겠다는 서약을 미리 받아둬야 한다. 약은 식욕자극제와 항우울제, 항불안제가 처방되며, 항우울제와 항불안제는 우울과 불안을 완화하기 위해 사용된다.

 

심리치료는 행동치료와 CBT, 가족치료가 사용된다. 심리치료는 환자가 음식섭취를 통해 체중을 늘리고 퇴원 후에도 정상적인 체중을 유지할 수 있도록 하는 것을 목표로 한다. 행동치료에서는 체중공포증을 유발하는 학습을 역으로 돌려서 시행하고, 환자에게 식사전후에 느끼는 감정과 음식섭취를 기록하는 음식일지를 작성하여 스스로를 모니터링하게 한다. CBT에서는 신체상에 대한 둔감화와 인지적 왜곡의 교정이 실시된다. 치료가 장기적 효과를 보기 위해서는 가족치료가 필수적인데, 환자의 가족은 보통 갈등이 많고 의사소통에 문제가 있다. 따라서 환자가 가진 불안과 심리작 갈등, 의사소통을 다룰 수 있도록 가족교육이 실시되어야 한다. 치료과정에서 증상을 악화시키는 스트레스 사건을 알아두는 것도 좋다.

 

거식증의 원인

거식증은 생물학적 요인과 심리적 요인, 사회문화적 요인으로 인해 발병하며 이는 뒤에서 다룰 신경성 폭식증도 마찬가지다.[각주:62] 생물학적 요인으로 세로토닌의 활동 증가와 시상하부 내 섭식중추의 기능손상[각주:63]이 있으며, 유전적 요인이 관여하는데[각주:64] 이는 섭식장애 유전자가 있다기보다는 불안이나 강박과 관련된 유전자가 거식증 발병에 영향을 미치기 때문이다. 섭식중추는 적절한 체중수준에 대해 고정점(set point)을 가지고 있는데, 이 설정점이 저하되면 섭식장애가 나타날 수 있다. 자가중독이론(auto-addictive model)은 굶는 과정에서의 엔돌핀 증가로 거식증을 설명하는데, 자가중독이론은 쥐에게 하루에 한번만 먹이를 주면 쥐가 스스로 먹기를 억제하고 과도하게 운동하는 자가기아(self-starvation) 행동을 보인다는 것에서 착안하였다. 거식증 환자들은 굶거나 운동을 하는 동안 엔돌핀이 증가하며, 이때문에 음식거부가 강화된다. 그러나 다른 연구자들은 엔돌핀이나 세로토닌의 증가가 원인이 아닌 결과라고 비판한다. 

 

심리적 요인은 정신분석적 요인과 학습요인, 인지적 요인이 있는데, 정신분석이론은 거식증을 성욕에 대한 방어나 임신 두려움에서 벗어나려는 시도라고 제안한다. 또한 자율성을 얻기 위한 시도라고도 보는데, 어머니에게서 독립하고 싶은 딸이 보이는 자율적 대처행동이 거식증이라는게 이들의 설명이다. 학습요인은 체중감소에 대한 보상과 체중증가에 대한 공포학습이 있으며, 이를 체중공포증(weight phobia)이라고 부른다. 행동주의자들은 섭식장애를 접근/회피 갈등으로 설명하는데, 접근/회피 갈등은 음식에 대한 회피행동과 접근행동을 가정한다. 체중공포가 만연할때는 회피행동이 우세하고 과한 절식행동으로 의지력이 고갈될때는 접근행동이 나타나는데, 회피행동만 지속적으로 등장하면 거식증이고 회피행동과 접근행동이 교대로 나타나면 신경성 폭식증이라는게 이들의 설명이다.

 

인지주의자들은 왜곡된 신념이 거식증을 부른다고 제안한다. 자신의 신체이미지에 대한 왜곡된 지각과 실제 몸매와 이상적 몸매 사이의 괴리감, 성취실패나 대인관계 실패의 외모 귀인, 좋은 외모가 성공과 애정에서 가장 중요하다는 믿음이 그것이다. 특히 후자의 믿음은 후술할 사회문화적 요인으로 인해 점점 많은 사람들이 합리적인 사실로(실상이 어떻든) 받아들이고 있다.

 

위에서 나타는 인지적 신념과 체중공포는 일정 부분 사회에 의해 조장된다. 체중에 대한 학습은 실제로 대중매체를 통해 일어나며, 왜곡된 신념 중 일부는 사회적으로 점차 받아들여지면서 자기실현적 예언이 되고 있다. 사회문화적 요인은 사회문화적 기대/압력과 외상성 스트레스, 부정적 생활사건을 말하는데, 특히 사회문화적 기대가 발병에 중요하다. 대중매체가 신체적 외모를 도구로 활용하면 이것이 사회적 규범의 형태로 대중에게 인식되어 기존에 존재하던 외모지상주의적 규범이 활성화된다. 이러한 과정이 지속되면 외모지상주의가 문화적 압력으로 작용하면 사람들(특히 불안과 강박이 강한 사람)이 자신의 외모에 병적인 관심과 노력을 기울이게 되고 이것이 거식증으로 발전하게 된다. 이외에 아동기 성적 학대나 정서적 학대, 심리적 외상 등도 영향을 끼치지만 주요 원인은 외모지상주의를 강조하는 사회문화적 기대이며, 이는 섭식장애가 대중매체가 들어서고 서구문화의 영향을 받은 사회에서만 나타난다는 사실과 일치한다. 결국 우리는 대중매체에 제한을 가할지 아니면 잘생긴 사람은 노력하는 사람이고 못생긴 사람은 게으름뱅이라는 헛소리를 맹신하면서 여성들(남성도 늘어나고 있다)을 죽음의 구렁텅이로 몰아넣을지 선택해야 한다.

 

신경성 폭식증

신경성 폭식증은 폭식행동과 보상행동이 반복적으로 나타나는 섭식장애로, 폭식행동은 일정기간(2시간)동안 일반인들이 유사한 상황에서 먹는 것보다 더 많이 먹는 행동인데 이 과정에서 자제력이 상실된다. 보상행동은 폭식을 통해 먹은 음식을 도로 뱉어내려는 행동으로 거식증 환자에게서 주로 보이는 구토제와 이뇨제 등의 복용을 말한다. 신경성 폭식증으로 진단되려면 1)반복적인 폭식행동이 나타나고, 2)이로 인한 체중증가를 막기 위해 반복적이고 부적절한 보상행동이 나타나며, 3)폭식행동과 보상행동이 3개월 동안 1주일에 1회 이상 발생하고, 4)체형과 체중이 자기평가에 큰 영향을 끼쳐야 한다.

 

1년 유병률은 청소년이나 젊은 여성에서 1-3%이며,[각주:65] 지난 수십년간 빠르게 증가하고 있고 그 기울기가 거식증보다 높다. 환자의 90% 이상은 여성이며, 발병연령은 청소년기에서 성인기 초기로 이 연령에 해당하는 환자들이 전체의 90-95%에 달한다. 80%는 다이어트로 인해 발병하고 나머지 20%는 거식증이 심화되어 발병하는데, 모두 절식행동에 대한 반작용으로 일어나는 절제위반효과(절식 포기)에 의해 발병한다. 

 

환자들은 왜곡된 신체상을 가지고 있으며, 체중증가와 몸매 손상에 공포를 느낀다. 폭식행동을 부끄러워하기 때문에 감추려고 하며 폭식행동은 밤에 혼자 있을때나 아무도 보지 않을때, 우울이나 불안 등으로 인해 스트레스를 경험할때 일어난다. 음식을 숨기려는 과정에서 옷에 감추다 보니 옷에 얼룩이 많은 케이스도 있으며, 폭식 후 체중증가에 두려움과 자책을 보이고 보상행동을 실시한다. 무기력감, 실패감, 자기비하가 나타나고 우울증이 동반되며, 거식증과는 달리 정상체중은 유지되지만 자해나 자살시도가 나타날 수 있으니 조심해야 한다.

 

신경성 폭식증은 많은 면에서 거식증과 유사하다. 거식증 환자의 40-50%가 폭식행동을 보이고 시간이 지나면 신경성 폭식증으로 진행한다. 반면 신경성 폭식증에서 거식증으로 전환되는 케이스는 없다. 거식증과 신경성 폭식증의 차이를 보면, 신경성 폭식증 환자는 자아강도가 약하고 충동조절에 어려움이 있는 반면에 거식증 환자는 자아강도가 강하고 초자아의 통제력이 강하다.

 

거식증과 마찬가지로 생물학적 요인과 심리적 요인, 사회문화적 요인에 의해 발병한다. 세부요인도 비슷한데, 신경성 폭식증 환자의 친척(여성)의 발병률은 일반인에 비해 4배나 높으며 쌍생아 연구를 보면 일란성 쌍생아는 8-47%, 이란성 쌍생아는 0-9%를 공유한다. 그러나 거식증과 마찬가지로 공유되는 것은 불안이나 강박과 관련된 특질이다. 신경성 폭식증은 아동기 비만과 조숙증이 원인이 되기도 하는데, 조숙증의 경우 사춘기의 급격한 신체성장이 비만으로 오인되면서 신경성 폭식증으로 발병한다. 사회문화적 요인은 사회문화적 기대가 크게 작용하는데, 외모에 대한 사회문화적 압력으로 절식행동이 나타나는 것 까진 거식증과 동일하나, 이 과정에서 자신이 정한 규칙을 지키지 못하고 음식을 섭취하게 되면 폭식행동으로 나타난다.

 

심리적 요인은 체중에 대한 걱정과 낮은 자존감. 우울장애, 사회불안장애, 아동기의 과잉불안, 성적/신체적 학대 등이 있다. 사춘기의 욕구를 적절하게 발산하지 못했거나 자기지각의 불안정성이 높은 경우에도 발병할 수 있으며, 충동조절의 어려움도 영향을 끼친다. 환자들은 증상 시작 6개월 전에 심한 스트레스를 받았으며 아동기에 가족갈등과 학대가 심했다고 보고했다. 행동주의와 정신분석이론이 주요 관점인데, 행동주의에서는 접근/회피 갈등으로 신경성 폭식증을 설명하고 정신분석이론에서는 부모에 대한 무의식적 공격성으로 이를 설명한다. 정신분석가들은 부모에 대한 분노가 음식으로 대치되면서 폭식으로 나타나는 것이며, 음식은 잘못된 모자관계의 상징물이고 음식의 섭취와 구토는 어머니에 대한 접근 욕망과 회피 욕망의 갈등을 나타낸다고 주장한다.

 

신경성 폭식증은 치료받으면 50% 이상이 회복되며, 이 수치는 거식증보다 높다. 여자 청소년의 경우 75% 이상은 7년 반 이내에 회복된다. 거식증과 달리 사망위험은 적기 때문에 입원치료는 잘 하지 않지만, 폭식행동과 보상행동의 반복이 하루에 1회 이상 나타난다면 입원치료를 해야 한다. 주로 규칙적인 식사습관과 필요한 만큼만 먹는 영양상담을 사용하며, CBT를 통해 인지재구조화와 신체불만족에 대한 체형치료를 한다. 우울이나 불안, 약물남용 등 다른 문제가 있으면 이들도 병행하여 치료하며, 대부분 가족도 역기능적이기 때문에 가족치료도 병행한다.

 

신경성 폭식증은 치료비율이 높지만, 자연적으로 회복되는 경우는 거의 없다. 또한 합병증 위험은 여전히 존재하기 때문에 조기에 치료를 받아야 한다. 환자는 체중이 정상인과 크게 차이나지 않고 폭식행동도 남들의 눈에 띄지 않는 곳에서 하기 때문에 발견하기가 쉽지 않다. 이에 주변인들을 눈여겨보며 여러 단서(옷의 잦은 얼룩 등)가 나타나는지 살펴보아야 한다.

 

폭식장애

폭식장애는 폭식행동이 자주 나타나서 고통을 느끼지만, 보상행동은 나타나지 않는 섭식장애로 본래 후보진단명이었다가 DSM-5에서 정식 진단명으로 승격되었다. 폭식장애로 진단되려면 1)반복적인 폭식행동이 나타나고, 2)폭식행동에 대해 진단기준에서 언급된 행동 중 3가지 이상이 나타나며, 3)폭식행동이 3개월 이상 1주일에 1회 이상 발생하고, 4)폭식행동에 대해 뚜렷한 고통을 느끼면서, 5)보상행동은 나타나지 않아야 한다. 폭식행동과 관련된 진단기준은 아래와 같다.

 
  • 정상보다 더 빨리 먹음
  • 불편할 정도로 포만감을 느낄 때까지 먹음
  • 신체적으로 배고프지 않을 때도 많은 음식을 먹음
  • 너무 많은 양을 먹는다는 당혹감으로 인해 혼자 먹음
  • 먹은 후 자신에 대해 혐오감과 우울, 심한 죄책감을 느낌
 

폭식장애는 생물학적 원인과 심리적 원인으로 발병한다. 생물학적 요인에는 세로토닌의 기능저하와 위의 과한 저장능력에 의해 느끼지 어려워진 포만감, 특정 호르몬의 불균형(도파민의 과잉분비 등)으로 발생하는 음식중독이 있다. 이외에 굶은 다이어트를 하면서 일어나는 절식 포기가 음식중독으로 이어지면서 발병하기도 한다. 폭식장애 환자와 일반적인 비만인구를 비교한 연구에 따르면, 환자군은 세로토닌의 기능이 더 저하되어 있었고 좌측 전두엽과 PFC에 혈류량이 더 많았으며 위의 저장능력이 더 컸다. 한편 음식중독은 폭식장애의 유력한 발병 메커니즘으로, 음식중독이 음식섭취에 대한 통제력의 상실, 먹는 것에 대한 내성, 폭식에 대한 금단증상을 유발하면서 폭식장애로 진행할 수 있다.

 

심리적 요인은 정서적 고통과 지나친 섭식절제가 있다. 불안, 긴장감, 초조함, 수치심, 외로움, 분노 등이 폭식행동을 촉진하며, 부정적 정서가 강한 사람일수로 ㄱ폭식이 위안을 주고 스트레스로부터 주의전환을 할 수 있게 해준다. 지나친 섭식절제도 앞서 말했듯이 폭식행동을 유발하며, 섭식절제와 폭식행동이 반복되면 환자들이 그토록 피하고 싶어했던 비만이 발생할수도 있다. 부정적 정서와 섭식절제가 상호작요하는 경우 폭식행동은 더욱 촉발된다.

 

치료는 약물치료와 심리치료가 병행되는데, 약물은 항우울제와 항비만제, 항경련제가 투여되고 심리치료는 CBT와 대인관계 심리치료, 집단치료 등이 사용된다. 항우울제는 SSRI 계열이 사용되며 항경련제는 체중감소와 폭식빈도를 줄이는 용도로 사용된다. CBT는 환자들이 자기관찰, 자극조절 및 문제해결, 인지재구조화 등을 통해 잘못된 식습관을 개선하도록 하며, 정서적 고통이나 부정적 정서를 유발하는 스트레스 상황에서 폭식행동이 아닌 다른 방식으로 대처할 수 있도록 환자를 훈련한다. 자신의 신체 불만족이 폭식행동의 원인인 경우 신체 불만족의 원인과 증상을 개선해야 한다. 대인관계 심리치료는 폭식과 관련된 대인관계 문제, 즉 가족이나 친구와의 관계에 초점을 맞추어 갈등 영역을 찾아내고 대인행동을 변화시킨다. 집단치료는 주로 같은 폭식장애 환자들을 모아 서로 지지하고 격려하며 폭식행동 문제를 해결하도록 촉진한다.

 

 

실어증(aphasia)

실어증은 지능이 정상이나 언어사용이 불가능한 질환으로, 신체도 정상이고 지능과 환경자극도 충분한데도 불구하고 언어능력이 떨어지는 경우를 말한다. 이는 뇌의 언어중추가 망가져서 생기는 결과로 보인다. 실어증 환자들은 언어의 이해의 사용에 문제가 있으며, 암묵학습 능력에도 어려움이 있다.[각주:66]

 

 

자폐성 장애(자폐증)

자폐성 장애는 신경질환으로, 환자들은 의사소통 능력이 덜 발달해 있거나 아예 발달하지 않았고, 극히 제한된 일부 활동이나 분야에 관심을 집중한다. 자폐성 장애는 아동기부터 지속되는 아동기 장애의 대표적인 예이다.[각주:67] 정신분열 스펙트럼 장애와 마찬가지로 자폐성 장애도 그 정도에 따라 차이가 있어서 아스퍼거 증후군처럼 덜 심각한 유형도 존재하며,[각주:68] 수학이나 음악과 같은 특정 분야에서는 상당한 발달을 보이기도 한다.[각주:69] 

 

 

품행장애

품행장애(Conduct Disorder, CD)는 아동이 겪는 질병으로, 절도나 방화, 가출, 결석, 기물 파손, 싸움, 잔혹행위 등 다양한 반사회적 행동을 비정상적으로 저지른다. 품행장애는 ADHD와 함께 발병할 경우 환자가 평생 습관적 범죄행동을 저지르게 만들 수 있으며, 약물남용과 반사회적 성격장애의 예측요인이다. 특히 품행장애의 40%는 이후에 반사회적 성격장애로 진단된다. 아동기 발병형(CD, childhood-onset type)과 청소년기 발병형(CD, adolescent-onset type)으로 나뉘며, 미성년자 남성의 6-16%, 여성의 2-9%에서 발병한다. 주로 10대 초반에 발병하고(남아는 10-12세, 여아는 14-16세) 유전자와 잘못된 행동에 대한 관찰학습, 잘못된 양육방식 등의 환경이 조합되어 형성된다.

 

 

ADHD

ADHD(Attention Deficit Hyperactivity Disorder, 주의력결핍)는 특정 대상에 오랫동안 주의를 기울이지 못하는 정신질환으로, 주로 남자 아이가 많이 걸린다. 전 인구에서 2.5%가 ADHD를 앓으며 아동은 5%가 앓는다. 과잉행동과 충동성, 부주의함이 주요 특징이고 3세경에 발병하여 학교에 입학할때 본격적으로 증상이 드러난다. ADHD 환자들은 과잉행동과 부주의함으로 인해 타인을 짜증나게 해서 따돌림을 겪는 경우가 많으며 학습장애를 많이 동반한다. 이런 경험은 아동에게 부정적 자아개념을 형성하게 하고 정서적 불안정을 유발할수 있기 때문에, ADHD를 앓는 아이는 후에 공격성과 비행, 반항적 행동을 보일 가능성이 높고 실제로 ADHD의 40-50%는 품행장애를 가진다. 약물중독을 비롯한 각종 중독에도 더 쉽게 중독되기 때문에 교육에 있어 각별한 주의가 요구된다.

 

ADHD는 유전적 요인과 환경적 요인이 영향을 끼치며, 고열이나 감염, 독성물질, 외상, 뇌파 이상 등에 의한 뇌손상(특히 전두엽)이나 부모의 양육이 영향을 끼친다. 이중 부주의함에 대한 유전자는 ADHD와 양극성 장애 모두와 관련되어 있다.[각주:70] ADD는 성인기 ADHD를 말하는 말로, ADD 환자들은 충동성과 부주의함으로 인해 사회생활에 불편을 겪는다. 다행히도 ADHD의 대다수는 자라면서 사라지며, 치료가 필요한 경우 과한 에너지 소모를 통해 과잉행동을 줄일 수 있는 대근육 운동을 약물치료와 병행하여 사용한다.

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